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La crise du système de santé français : difficile de trouver des solutions à un problème qu’on ne pose pas

La crise du système de santé français : difficile de trouver des solutions à un problème qu’on ne pose pas

  • Tribune du 9 février 2023
  • Dr Frédéric JACQUET, Médecin inspecteur de santé publique, actuellement détaché en collectivité territoriale
  • Julian MARTINEZ, Chef de projet santé publique, actuellement contractuel en collectivité territoriale

Les propositions de ravaudage du système de santé sont légion. Les actes de refondation sont singulièrement absents. L’ambition affichée du conseil national de la refondation (CNR) Santé est au mieux un écran de fumée et au pire une imposture. Quels sont donc les intérêts à agir de cet horizon indépassable ? Malgré l’urgence, nous ne sortons toujours pas du cadre pour répondre véritablement aux difficultés structurelles et systémiques du système de santé. Et nous n’avons aucune chance de résoudre un problème que nous n’avons pas posé. Alors changeons de cap : déplaçons le centre de gravité du problème pour constituer une grille de lecture à travers laquelle cerner vraiment le réel.

La France consacre à la santé une part de PIB (4 % en 1960, environ 12,5 % en 2022)1 parmi les plus élevées au sein des pays de l’Union européenne sans que ce niveau de dépenses ne soit justifié par des différences significatives en termes d’état de santé de la population. En mars 2021, la densité médicale s’élevait à 318 médecins (médecins généralistes et spécialistes) pour 100 000 habitants, contre environ 119 en 1968. Pourtant, les soignants dénoncent le délitement de leurs conditions d’exercice, déçus et découragés par « une crise sans fin ». Les Français, dans les territoires ruraux ou en ville, sont de plus en plus nombreux à souffrir d’inégalités d’accès à un médecin et a fortiori à une équipe traitante. Au bord de l’implosion, c’est bien le système de santé dans son ensemble qui est mis sous tension pour des raisons structurelles et systémiques et non circonstancielles. Le constat est connu. Des mesures d’ajustement seront-elles à mêmes de répondre à de tels enjeux ? Nous ne le croyons pas et il existe une alternative.

Si l’hôpital concentre presque toutes les attentions, c’est parce qu’il s’agit du seul secteur où l’on parle de service public sur lequel l’Etat a un pouvoir d’action directe. La médecine de ville est quant à elle dominée par l’exercice libéral des professionnels, sans réelle ingérence des pouvoirs publics et sans assumer explicitement des missions de service public auprès de la population. Le champ d’intervention de ces professionnels, dit de premier recours, n’est pas défini par les missions qui leur sont confiées mais par une liste d’actes. Pour sortir de cette logique de distribution des soins et proposer une prise en charge globale de la santé d’une population, le législateur renvoie sur ces professionnels libéraux et les structures concernées la charge de penser et de mettre en oeuvre leur organisation. On peut s’interroger : par essence, sont-ils légitimes pour penser l’intérêt général, en ont-ils la formation et l’expérience ? En ont-ils seulement la disponibilité pour le faire ? Que l’Etat se défausse de sa responsabilité sur les seuls professionnels de santé, surmenés et harassés, ne relève-t-il pas du scandale ? La France dispose d’un système de soins, mais il lui manque un système de santé, c’est-à-dire un système qui structure tous ses segments (médecine de ville, hôpital, médico-social, etc.) autour de parcours organisés au plus près des habitants.

Difficile à croire encore en 2023 : la coopération entre plusieurs intervenants médicaux, médico-sociaux ou sociaux autour des patients repose essentiellement sur le bon vouloir des professionnels de santé. Ces coopérations ne sont ni organisées ni régulées par les pouvoirs publics. Et les politiques d’incitation ne manquent pas. C’est au patient, à sa famille ou aux soignants volontaires, d’assurer la coordination entre tous les acteurs alors que l’évolution des pathologies accentue leur fragmentation et la multiplication des intervenants. Plus désarçonnant encore, il n’existe pas de schéma d’organisation des soins de santé qui s’imposent aux professionnels dans les territoires, c’est-à-dire un document réglementaire obligatoire qui structure l’ensemble des soins et services de santé à programmer et à déployer dans un territoire. Cela permettrait d’assurer la disponibilité et l’accessibilité des services comme la lisibilité et la continuité de parcours décloisonnés. C’est un enjeu majeur pour toutes les personnes malades chroniques ou en situation de handicap, les personnes âgées dépendantes ou les personnes en difficulté sociale. Mécaniquement, cette planification, sous la forme d’un schéma territorial d’organisation, inclurait les services de prévention assurant cohérence et efficacité. Le pilotage étatique à distance via les agences régionales de santé (ARS), dont les orientations politiques guident ensuite les déclinaisons territoriales en ciblant les financements ou en procédant par la voie d’appels à projets, est aujourd’hui plus proche de « fictions » que de cadres opérant le réel. L’Etat régule la médecine de ville à la marge. La réalité constatée dans les territoires est celle de la vacance avec des professionnels de santé livrés à eux-mêmes et négociant à travers leurs syndicats avec l’Assurance Maladie. La médecine de ville, amont de l’hôpital, met en oeuvre des solutions propres à ses problématiques et organisations, sans se penser globalement au sein d’un système de santé. Et en aval de l’hôpital, le déficit de solutions l’embolise. Le parcours de santé désigne encore en 2023 un parcours de tarifs labellisé Assurance Maladie.

Les solutions avancées jusqu’à maintenant vont toutes dans le sens d’une augmentation de la quantité de ressources allouées, financières et humaines. Pourquoi pas, c’est un choix de société. Pour autant, cela ne règlera pas les profondes défaillances structurelles et systémiques du système de santé. Et si on s’intéressait à son organisation et aux finalités de chacun de ses compartiments ? En regard des besoins de services de soins de santé des populations, l’offre de services des professionnels (nature, objet, disponibilité et accessibilité) n’est pas réellement interrogée et appréciée. C’est un angle mort. Les diagnostics territoriaux de santé sont surtout centrés sur les attentes des professionnels, parfois en tenant compte de quelques réalités épidémiologiques. Jamais les services nécessaires à la population. Or, c’est l’analyse des services proposés par les producteurs de soins qui permet de rentrer finement dans la compréhension des rapports de force et des capacités d’offre de soins du système de santé.

Après les voeux du Président de la République aux acteurs de la santé, rien n’indique une évolution structurelle de l’organisation et de la régulation du système de santé. Qui est responsable des « déserts médicaux » ? Ni l’Etat, ni l’Assurance Maladie, ni les professionnels de santé n’assument aujourd’hui de responsabilité pleine et entière des choix de leurs réponses aux besoins de services de santé du territoire sur lequel ils interviennent. Dans un contexte de responsabilisation des patients, Etat et Assurance Maladie incitent les professionnels à se penser entrepreneurs-producteurs de soins dans les territoires. Derrière les discours réformateurs, sous l’angle du New public management (NPM), le système de santé poursuit depuis plusieurs décennies insidieusement une même trajectoire : la marchandisation du soin. Une trajectoire que les alternances politiques successives n’ont pas remises en cause. En conséquence, le développement de l’accès aux soins n’est pas pensé dans le cadre d’un service public affranchi des lois du marché. Il est pensé dans le cadre de l’extension de la sphère privée.

En somme, la question essentielle à se poser n’est-elle pas si la santé est un bien marchand ou un bien commun ? Dans le cadre d’un débat démocratique, la réponse à cette question demande une affirmation claire et explicite. Si la santé est un bien marchand, ne changeons rien. Sous prétexte de rationalisation, l’Etat a déjà créé les conditions nécessaires et favorables au développement du marché dont la crise des structures de soins traditionnelles est la conséquence. Les rails sont en place pour que les entreprises conquièrent de nouvelles parts de marché protégées par les règles de confidentialité liées au secret des affaires. La présence massive de groupes étrangers dans les capitaux des cliniques privées ou la financiarisation de la santé numérique sont à ce titre révélateur. Si la santé est un bien commun, alors la refondation du système de santé (au sens du CNR Santé) supposerait de nombreux chantiers pour la penser avant d’engager un débat technique sur les nombreux vecteurs législatifs à mettre en oeuvre en matière de redéfinition des organisations, de pilotage, d’allocation de ressources, de régulation et de contrôle. Considérant la complexité actuelle du système de santé, c’est vertigineux si nous affirmons qu’il s’agit d’un bien commun.

Mais un défi pourrait être relevé en abordant cette complexité par le questionnement de cinq points critiques, au niveau de la médecine de ville, de nature à impacter l’ensemble de l’organisation du système de santé par « effet domino » (cf. notre essai d’analyse et de prospective du 5 décembre 2022) : responsabilité populationnelle, appréciation des besoins de services, définition d’un socle complet de services, schéma complet d’organisation territoriale des services et opposabilité. Cinq points critiques qui permettraient de redéfinir le système de santé par sa base : les soins de santé primaires. Ensemble fondateur d’un service public territorial ancré dans le réel. Le statut quo n’est plus possible. Sinon, ne nous racontons pas d’histoires : la santé, bye bye le bien commun !

Mais qui pour gouverner et réguler cela ? Dans le jeu défaillant des acteurs en place (Etat et ARS, Assurance Maladie, professionnels de santé), les collectivités territoriales pourraient prendre place de manière utile et pertinente. Acteurs porteurs et producteurs de services publics et de l’intérêt général par essence, les collectivités territoriales ne disposent aujourd’hui d’aucune compétence obligatoire sur l’organisation et la régulation du système de santé. Elles sont encastrées dans les seules questions d’attractivité. Alors qu’au regard de leurs habitudes de dialogue avec tous les acteurs de la santé, elles sont aujourd’hui en mesure d’appeler à déconstruire les obstacles socialement déterminés pour élaborer de nouveaux mécanismes d’organisation et de régulation en particulier au niveau des soins de premier recours. Face aux difficultés d’une refondation systémique, où le jeu d’acteurs entre l’Etat, l’Assurance Maladie et les professionnels de santé touche ses limites, et à l’heure du volet Santé du CNR, les collectivités territoriales n’ont-elles pas à se saisir de cette opportunité pour faire valoir leur rôle de puissance publique au niveau de leurs territoires en matière d’organisation des soins et des services de premier recours ?

Si ce travail aboutit, il amènerait les collectivités territoriales à se positionner comme l’un des acteurs dépositaires de compétences réglementaires dans le champ de la santé, sans préjuger à ce stade de la répartition et de l’articulation de ces compétences. Il est bien évident que cela appellerait des changements majeurs : évolutions législatives, évolutions culturelles (bâtir une culture de santé publique), évolutions des ressources et des compétences humaines, évolutions des ressources financières (transferts de ressources et non dépenses supplémentaires), etc. Autant d’éléments propres à une refondation. C’est un chantier colossal, mais à la hauteur des enjeux. Et surtout, il peut s’inscrire dans une vision politique de la responsabilité populationnelle et donc de l’organisation des services aux populations, compatible avec l’évolution de notre société et le sens de l’Histoire en matière d’organisation administrative.

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Fiche : ALCOOL : 10 Repères Fondamentaux

L’alcool est depuis des temps immémoriaux la « drogue » qui nous accompagne au quotidien. On lui a prêté autant de vertus que de dangers. On l’a même considéré comme sacrée.

Aujourd’hui, dans l’espace privé, la consommation d’alcool est, pour les majeurs, autorisée sans limite de quantité. Nul n’est en droit de l’empêcher, que ce soit au nom de la loi, de la morale, ou de la santé.

 

Omniprésent, bon marché et accessible de jour comme de nuit, l’alcool met chaque individu face à lui -même avec ses fragilités. Il fut longtemps le médicament de toutes les douleurs. Il n’est plus prescrit, mais pour certains il l’est encore.

L’approche strictement sanitaire des problèmes d’alcool est vouée à l’échec car l’individu ne veut pas seulement vivre il a besoin d’exister et dans cette fonction l’alcool sait bien faire illusion.

 

Dans la maison de celle ou celui qui boit tout le monde est alcoolisé. Car ceux qui partagent la vie de celle ou celui qui boit ne peuvent pas faire comme si de rien n’était.

 

Toutes les personnes qui ont un problème chronique avec l’alcool ont fait l’expérience du sevrage. Parfois médicalisé mais le plus souvent spontané, rude et solitaire.

 

Au stade de dépendance physique, sans traitement, l’arret de l’alcool est dangereux. Le syndrome de sevrage est une urgence. Sa répétition a des conséquences sur le cerveau.

 

L’addiction est un principe organisateur de l’économie psychique, sa disparition laisse l’individu vide et désemparé. Le sevrage est une période a risque dont la rechute n’est pas le plus élevé.

Le sevrage à l’hôpital parfois indispensable est efficace et sûr mais c’est le médecin qui le fait. Le patient est plus actif lors d’un Sevrage Alcool A Domicile (SAAD*) ou plus encore dans le Sevrage Alcool Volontaire Accompagné (SAVA*). Pour autant il ne suffit pas d’avoir été « rincé » pour croire qu’on a changé.

 

Après le sevrage la question de la réintroduction de l’alcool ne manquera pas de se poser. L’abstinence n’est pas la seule possibilité, les « modus bibendi » sont aussi nombreux que variés.

 

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Fiche : Le SAVA : Sevrage Alcool Volontaire Accompagné

Toutes les personnes qui ont un problème avec l’alcool ont fait, à un moment ou à un autre, l’expérience du sevrage. Parfois médicalisé mais le plus souvent spontané, rude et solitaire…

En dehors des situations ou une hospitalisation s’impose, le SAVA qui est un sevrage volontaire ambulatoire dans une structure de soin peut être initié très rapidement.

A la levée du confinement les structures de soins ambulatoires se sont ré ouvertes mais les files d’attente dans les services résidentiels, cures et post cures, n’ont été résorbées que bien plus tard. Certains patients sont restés longtemps en « stand-by ». Ils ont dû fréquenter assidument le CSAPA pour organiser leur admission. Pendant cette période on a observé une amélioration inattendue, spontanée de leur rapport à l’alcool, et tant qu’à faire, certains ont arrêté de boire. Dr.B
Médecin

Le SAVA peut être initié très rapidement

En dehors des situations ou une hospitalisation s’impose, le SAVA peut être initié très rapidement.

Le patient se rend tous les jours pendant sept jours dans la structure de soin ou il effectue son sevrage.
Il reconduit donc sa décision tous les jours. Pendant ces sept jours il met sa motivation à l’épreuve. Il peut arrêter quand il veut.

Le sevrage est simple et court : il ne dure que 7 jours, il est indolore et sécurisé par la surveillance médicale quotidienne et la délivrance contrôlée des benzodiazépines (qui ne sont pas prescrites ici pour leur effet anxiolytique) agissent comme l’alcool sur le système GABA, elles jouent le rôle de Médicament de Substitution à l’Alcool (MSA) pour éviter le syndrome de sevrage.

Le sevrage « coup de pouce » : s‘il n’y a pas de dépendance physique l’Atarax*, le Baclofène*, l’Euphytose* peuvent suffire.

La prise de traitement de substitution aux opiacés (méthadone, buprénorphine) n’est pas une contrindication au sevrage. La consommation de cocaïne doit être suspendue avant et pendant le sevrage alcool. (« On pourra commencer le sevrage alcool dès que vous serez négatif pour la cocaïne »). Sevrage mixte. Le cannabis n’est pas rédhibitoire, le CBD peut avoir de l’intérêt.

Dans le SAVA, c’est le patient qui est à la manœuvre c’est pourquoi en dehors des contrindications médicales habituelles il n’y a, à priori, aucune raison de s’opposer à sa demande. Ce sevrage convient mieux à ceux qui ont besoin d’être actifs, qui ne veulent pas que le sevrage se déroule à la maison, au foyer, ou qui sont sans domicile. Même les patients dans une grande précarité et sans domicile peuvent bénéficier d’un sevrage accompagné.

Pendant cette période le patient peut faire le point sur sa santé, consulter d’autres professionnels de la structure (éducateur, psychologue, AS, thérapeute familial, participer à des groupes de soutien. Ces prises de contacts sont importantes pour la continuité des soins. En effet les patients sont souvent surpris par la facilité et la rapidité du sevrage. De fait le sevrage est dédramatisé, relativisé et il est désormais à leur portée. Pour autant tout n’est pas réglé mais les conditions sont réunies pour aborder les problèmes de fond et l’équipe est là qui a accompagné depuis le début le parcours du patient.

Le SAVA est un moment spécifique de la prise en charge qui « n’engage à rien » sinon vis-à-vis de soi-même, mais s’ouvre et s’intègre aux autres propositions de soin.
A la fin du sevrage la reprise d’alcool peut être rapide, le sevrage n’aura été qu’un intermède. Dans les autres cas une période d’abstinence plus ou moins longue est nécessaire avant d’envisager la réintroduction de l’alcool et un autre « modus bibendi * »

SAVA Le protocole

Prescriptions médicales

(facultatif)

Valium* (Diazépam) 5 ou 10 mg, selon l’importance de la dépendance physique de 3 cp à 5 cp ou 6 le 1° jour.
Puis posologie dégressive jusqu’à 0 cp, en 7 jours…si possible. Si Pb hépatique préférer le Seresta*(Oxazépam) 10 mg ou 50 mg.

50 mg de Seresta*= 20mg Valium* (la durée de vie du Seresta* plus courte).

Déroulement du sevrage

Délivrance du traitement par un tiers (professionnel de santé du centre de soin, pharmacien, famille) ou confié au patient.

S’il y a des signes de manque importants (sueur tremblement agitation) il faut augmenter le traitement, s’il y a une sédation trop importante il faut le diminuer : Score de Cushman

Le traitement est adaptable par le patient par exemple : Diazépam 1cp matin midi et soir et selon l’état ½ cp matin midi et soir en plus ou en moins.

SCORE DE CUSHMAN

Outil d’évaluation des signes de sevrage

Le calcul du score de Cushman consiste à additionner les points obtenus par items.

calcul des points

0

1

2

3

Fréquence cardiaque

<80

80 à 100

100 à 120

>120

PAS 18-30 ans *

<125

126 à 135

136 à 145

>145

Agitation

0

discrète

généralisée mais contrôlable

généralisée non contrôlable

Tremblements

0

mains en extension

membre supérieur

généralisés

Sueurs

0

paumes

paumes et front

généralisées

Troubles sensoriels

0

Phonophobie, Photophobie, Prurit

hallucinations critiquées

hallucinations non critiquées

* PAS ajouter 10 points par tranche d’âge

Résultats / Scores

Score < 5

Sevrage simple : poursuite du traitement dégressif

Score entre 5 et 7

Adaptation du traitement : Augmenter ou ne plus diminuer

Score > 10

Hospitalisation ?

Arrêt d’un sevrage en cours : Attention !

La reprise de boissons alcoolisée doit être progressive et distante de quelques heures de la dernière prise médicamenteuse dont l’élimination peut durer longtemps. Ne mélangez jamais médicaments et alcool même en petite quantité.

 

Télécharger le SAVA
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Fiche : Le SAAD : Sevrage Alcool A Domicile

Le sevrage a d’autant plus de chance de réussir qu’il y a une motivation importante, une échéance précise (obtenir la garde d’un enfant, situation de crise dans le couple, récupérer permis de conduire, se loger, faire un traitement médical, faire une post cure, etc..) et que par le passé on a déjà réussi seul un sevrage. Et n’oubliez pas : c’est avant qu’il faut penser à l’après.

 

C’est-à-dire à la maison seul ou avec un accompagnement médical et infirmier quotidien. Le sevrage est simple et court : il ne dure que 7 jours, il est indolore. C’est vous qui décidez de la date de début et vous pouvez l’interrompre quand vous voulez. Pendant ces 7 jours vous pourrez avoir des activités simples mais ni conduire, ni travailler. La prise de traitement de substitution aux opiacés (méthadone, buprénorphine) n’est pas une contrindication. La consommation de cocaïne doit être suspendue avant et pendant le sevrage alcool.

 

Si votre état de santé est mauvais, si vous êtes psychologiquement trop instable, très isolé ou en situation de grande précarité ou si vous êtes très dépendant de l’alcool, mais aussi de médicaments (tranquillisants et somnifères) ou stupéfiants, et aussi en cas de grossesse. Dans ces cas le sevrage doit être fait en hospitalisation.

DÉROULEMENT DU SEVRAGE

  • Disponible au téléphone pendant toute la durée du sevrage.
  • Prescrit une prise de sang et fait un examen général : Vous décidez ensemble de la date du début et des dispositions diverses.
  • Prescrit une ordonnance pour la pharmacie.
  • Prescrit l’arrêt de travail.
  • Disponible au téléphone pendant toute la durée du sevrage
  • Surveille 2 fois par jour pendant 3 jours, puis une fois par jour les quatre jours suivants les signes de sevrage (pouls, tension, tremblement, sueurs, vomissement, anxiété, insomnie) et l’effet des médicaments (somnolence, confusion). Surveille l’hydratation.
  • Délivre quotidiennement le nombre de comprimés nécessaire et adapte le traitement selon les consignes ou après appel du médecin.
  • Procède à une réévaluation médicale téléphonique systématique le 2ème jour.

ARRÊT DU SEVRAGE

Le sevrage peut être interrompu à tout moment parce qu’il est mal supporté ou en cas d’urgence (appeler le 15). Attention : la sensibilité à l’alcool a changé et l’effet des médicaments peut durer longtemps, la reprise de boissons alcoolisées doit être progressive et distante de quelques heures de la dernière prise médicamenteuse.

ORDONNANCES & PRESCRIPTIONS

NFS, Pq, TP, NA K Cl CA, Créat, Glycémie, TGO, TGP, Ggt, Bilirubinémie. (+/- Sérologies HB HC VIH )

Vit B1 ( cp ou IM) et boisson 1,5 à 2l/j Valium* (Diazepam)10 mg : selon les patients de 3cp (rarement ) à 5 ou 6 cp le 1° jour diminuer jusqu’à 0 cp en 7 jours Seresta*( Oxazepam) 10 mg ou Seresta 50 mg (si Pb hépatique) 50 mg de Seresta*= 20mg Valium*

Surveillance signes de sevrage ou de surdosage thérapeutique. – C – Contrôle quotidien des prises médicamenteuses et de l’hydratation – Réévaluation médicale téléphonique systématique au 2° jour puis selon évolution

SCORE DE CUSHMAN

Outil d’évaluation des signes de sevrage

Le calcul du score de Cushman consiste à additionner les points obtenus par items.

calcul des points

0

1

2

3

Fréquence cardiaque

<80

80 à 100

100 à 120

>120

PAS 18-30 ans *

<125

126 à 135

136 à 145

>145

Agitation

0

discrète

généralisée mais contrôlable

généralisée non contrôlable

Tremblements

0

mains en extension

membre supérieur

généralisés

Sueurs

0

paumes

paumes et front

généralisées

Troubles sensoriels

0

Phonophobie, Photophobie, Prurit

hallucinations critiquées

hallucinations non critiquées

* PAS ajouter 10 points par tranche d’âge

Résultats / Scores

Score < 5

Sevrage simple : poursuite du traitement dégressif

Score entre 5 et 7

Adaptation du traitement : Augmenter ou ne plus diminuer

Score > 10

Hospitalisation ?

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Qu’est-ce que l’addiction ?

ADDICTION : TOUS CONCERNÉS ?
“Les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits. Ils sont doués de raison et de conscience…” [Art. 1er. Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789]

…Mais la raison et la conscience ne font pas bon ménage avec les addictions.

MOBILISER LES RESSOURCES

Aujourd’hui que l’on travaille dans le secteur médical, médico-social, à titre libéral, en entreprise ou en institution, on sera tôt ou tard confronté à des problèmes d’addictions. Car si l’on additionne les problèmes dus à l’alcool, au tabac, aux jeux, aux écrans, les troubles alimentaires et le mésusage des médicaments, on n’a plus besoin des stupéfiants pour avoir dans notre pays plus de « drogués » que d’habitants.

On comprend bien que la charge de ce problème de santé publique (tabac et alcool sont en outre les deux causes principales de décès prématurés) ne saurait reposer sur les seules épaules des spécialistes ou même des médecins.

Il faut mobiliser et coordonner les ressources existantes… l’extension du droit de prescrire des substituts nicotiniques aux infirmières, aux sages-femmes et aux kinésithérapeutes est un signal fort des attentes des autorités sanitaires. Pour prévenir plutôt que guérir, les professionnels mais aussi les non professionnels, patients et usagers ont un rôle à jouer.

C’EST QUOI UNE ADDICTION ?

L’addiction est une « Inclinaison violente et exclusive vers un objet, elle s’oppose à la raison et à la volonté et persiste malgré les dommages et la souffrance qu’elle cause » On en est prisonnier ! Soit, mais ceci n’est pas la définition de l’addiction, c’est celle de la passion.

Les addictions ne sont pas autre chose que les passions médicalisées. Qu’il soit victime de l’alcool, du jeu ou des drogues, le personnage de l’« addicté » est présent dans le cinéma ou la littérature aussi bien que dans notre entourage.

Les addictions ne sont pas nouvelles mais de plus en plus diverses et nombreuses. Elles peuvent mener à la dépendance physique responsable du syndrome de sevrage.

ET L'ADDICTOLOGIE ?

Les neurosciences ont mis en évidence la nature biologique des addictions. La découverte du rôle des neuromédiateurs a permis de mieux comprendre et de mieux se représenter le phénomène addictif.

En outre, en leur offrant le statut de malades, l’addictologie a permis l’accès au soin de nombreuses personnes jusque-là stigmatisées. Pour autant, ces « nouveaux » malades ne relèvent pas préférentiellement de la médecine, le cerveau est composé de mots autant que de molécules, on ne peut les séparer.

La biologie du cerveau dépend de ce qu’on lui apporte, de ce que l’on ressent, voit, entend ou même imagine.

Pour traiter une addiction, on peut agir sur l’environnement, prescrire des médicaments, parler. Ce n’est pas parce que « c’est inscrit dans le cerveau » que ça ne peut pas se désinscrire et que parler ne sert à rien, au contraire, les neurosciences ont rénové la parole, prouvé le poids des mots et montré les chemins nombreux qui mènent au cerveau.

La parole en est un. La dualité esprit/matière n’a plus de raison d’être, même si c’est difficile à penser. Le traitement des addictions doit tenir compte de trois dimensions intriquées : médicale, psychologique et sociale. Les professionnels de ces trois secteurs sont concernés et légitimes à parts égales. Leur collaboration fonde la pratique de l’addictologie.

DROGUES ET MALADIE MENTALE…

Les maladies mentales s’invitent très souvent dans les addictions et, si elles nécessitent souvent un avis spécialisé et un traitement spécifique, la partie la plus importante de la prise en charge revient à l’entourage.

Car si c’est l’expérience de première main de la maladie mentale à l’intérieur de l’hôpital psychiatrique traditionnel qui a fondé historiquement la légitimité de la psychiatrie, la « déshospitalisassions » de nombreux patients rendus et aux soins ambulatoires et à la vie civile transfère et fonde pareillement la légitimité de l’entourage et sa responsabilité.

En psychiatrie et en addictologie, les compétences humaines et les compétences professionnelles sont tout aussi indispensables et efficaces, quand elles ne se confondent pas, elles doivent s’additionner.

UNE ALLIANCE AU SERVICE DU SYMPTÔME

Apparemment c’est un paradoxe thérapeutique, les benzodiazépines et l’alcool qui ont pourtant des effets dépressifs, sont les psychotropes préférés des déprimés.

Les hyperactifs, eux, préfèrent la cocaïne et les amphétamines, la Ritaline. Les schizophrènes, de leur côté, ont une inclinaison pour les hallucinogènes et le cannabis qui dopent leur délire.

L’utilisation par les patients de produits qui renforcent leurs symptômes et leur rejet fréquent des médicaments destinés à les atténuer est connue.

LES DÉGÂTS COLLATÉRAUX (LA CONTAGION)

Les Addictions sont « contagieuses »
Dans la maison de l’alcoolique tout le monde est alcoolisé, dans celle du toxicomane tout le monde est intoxiqué. Personne ne peut plus se comporter normalement, ça ne veut plus rien dire.

L’alcool ou la drogue a écrit un scénario et il n’y a pas de rôle d’ingénue, ni de jeune premier, le héros de l’histoire a pris tous les rôles en otage. Amis, parents, conjoint, enfant ne peuvent endosser qu’un nombre de rôle limité :

  • Victime
  • Redresseur de tort
  • Infirmière
  • Bouc émissaire
  • Persécuteur
  • Complice
  • Mère la vertu
  • Père la morale
  • Héros familial
  • Conjoint exemplaire
  • Fuyard
    Le casting est verrouillé. Même le médecin est pris en otage : « Sauvez le docteur, faites quelque chose ! » Bouée de sauvetage.

Pourtant l’entourage, bien qu’en première ligne, est peu sollicité par les soignants. Sans doute en raison de questions déontologiques, liées au secret professionnel qui rendent les choses difficiles mais aussi parce que la famille est, était, « traditionnellement » considérée plutôt comme un problème que comme une solution.

GUÉRIR OU GUÉRIR ?!

L’addiction joue un rôle dans l’économie psychique, sa suppression ne signifie pas guérison, elle ouvre même une période à risque :

  • Rechute violente
  • Overdose
  • Décompensation psychotique
  • Suicide

Dans le sens habituel la guérison, quand elle a lieu et si on ne guérit pas tout seul, est le fait du médecin mais si on prend les choses à la racine ce n’est pas la même chose.

Étymologiquement la « guérison » est l’acte spontané de défense d’une personne en situation de détresse. « À la guarite » signifie sauve qui peut, « se guarir » signifie se défendre et « la guarite » est la cachette.

On ne se drogue pas pour rien

Que faire d’autre dans l’adversité sinon se battre, se cacher ou s’enfuir, il n’y a pas d’autres alternatives. S’enfuir dans le délire, les addictions, la mythomanie, dans l’action (hyperactivité) ou se cacher, en soi (dépression) se cacher des autres (phobie sociale), faire le mort (catatonie), ou encore se battre comme un écorché vif en entrant dans la psychose, paranoïaque ou autre.

Les troubles de la personnalité offrent aussi un éventail intéressant de possibilités, mais on peut hésiter et se tenir à la frontière (borderline). On peut aussi balancer entre deux modes opposés (bipolaires). Mais quel est le problème qui provoque tant de souffrance ?

Traiter les maladies mentales et les addictions ce serait répondre à la question de quoi ces maladies sont-elles la guérison ?

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L’accompagnement : le soin en addictologie

On dit qu’il y a trois métiers impossibles : éduquer, gouverner et guérir, parce que ne s’appliquant pas à des choses mais à des êtres humains ce ne sont pas des métiers de maîtrise.

L’addictologie réunit les trois impossibilités, à quoi il faut ajouter une densité émotionnelle élevée souvent perturbatrice.

C’est pourquoi si on ne peut donner en addictologie de méthodes efficaces pour réussir, on peut en donner pour tout rater.

 

Méthode

Dans une relation le début est décisif. C’est pourquoi il faut dès l’accueil mettre tous les atouts de votre côté. Vous avez vu au premier coup d’œil que ce n’était pas le bon client et que vous ne pourriez pas lui vendre votre (excellente) salade.
L’individu doit sentir qu’il dérange, que quoi qu’il demande ce sera non. Ayez l’air agacé, sur la défensive, raide, votre visage n’exprime que crainte et désapprobation. De tout façon vous ne pouvez rien pour lui, inutile de lui faire perdre son temps.

En médecine l’exemple du sevrage, qu’on a longtemps assimilé à la guérison, est à ce titre édifiant. C’est vrai que le sevrage a l’air d’être la solution évidente, idéale, et comme techniquement il n’est pas difficile, et que le patient le demande, le médecin le fait : le patient, lui reste dans son lit, regarde la télé, attend son plateau repas, s’ennuie, sonne l’infirmière et sort de l’hôpital aussi bête qu’il y est entré, la rechute est quasiment programmée. Le sevrage ne résume pas le soin et les médecins pour l’avoir longtemps cru ont longtemps échoué.

S’il est naturel, par exemple, de chercher des solutions de logement pour des personnes à la rue il faut savoir que : La rue joue un rôle protecteur, il y a toujours quelqu’un pour alerter en cas d’urgence (ivresse aiguë, épilepsie, overdose). Ce qui n’est pas le cas quand on est seul dans un appartement. La rue c’est la compagnie sans la promiscuité, on peut disposer de ses relations à sa guise, il suffit de bouger. Le seul compagnon permanent c’est le chien. La galère quotidienne joue un rôle occupationnel… c’est-à-dire, paradoxalement, anxiolytique. Pour quelqu’un qui est depuis longtemps à la rue, être logé présente un risque qu’il faut anticiper.

Il peut y avoir sur le lieu de travail, par exemple, des situations qui nécessitent qu’on intervienne. Mais qui doit intervenir à quel titre et pour quoi faire ?
Qu’un stupéfiant, ou l’alcool le plus souvent, soit responsable de cette situation n’autorise pas un employeur à aborder la question de la toxicomanie ou de l’alcoolisme d’un employé directement, sortir du cadre professionnel est en général inefficace voire contre-productif, l’addiction est du registre de l’intimité. Le cadre légal et réglementaire de l’entreprise offre des possibilités d’agir beaucoup plus efficace, légitimes et non intrusives.

L’addiction finit par affecter tous les secteurs de la vie privée et publique, la santé, le travail etc. C’est un véritable chantier qui nécessite l’intervention de plusieurs corps de métier. Il faut orienter les patients vers des ressources professionnelles qui ne sont pas toujours présentes ou identifiées mais indispensables. Des réseaux existent dont la tâche est de solliciter les ressources locales de mettre en contact différents professionnels et de développer les plateformes de santé connectée (e santé). Il existe aussi des ressources dans la famille et dans l’entourage sans oublier les patients eux même qui sont les plus actifs pour constituer leur propre réseau.

Le temps est la variable la plus insaisissable et la plus relative puisqu’on la juge par rapport à des objectifs qui varient. Si l’objectif c’est la guérison, au sens de l’abstinence, il faudra attendre longtemps, car la rechute étant toujours possible la guérison ne pourra être vraiment certaine que post mortem. Il vaut mieux avoir des objectifs de réduction des risques et des dommages, boire moins, fumer moins, mettre en œuvre un traitement de substitution. Les résultats sont plus tangibles en matière de santé on est dans l’amélioration progressive, peut-être même, en route vers la « guérison. Cependant si l’objectif de santé est naturel pour le médecin ce n’est pas aussi clair pour le patient chez qui le besoin de vivre ne se confond pas toujours avec celui d’exister et parfois même il s’y oppose. La preuve c’est qu’il est là. Le soin est une affaire individuelle. Il faut en premier lieu savoir ce qu’il veut lui et de voir ensemble, sans idées préconçues, même bonnes, comment on pourrait faire. L’important c’est d’être en mouvement, sorti de la loi du tout ou rien du piège de l’attente.

Un préjugé massif et très négatif peut fermer toute les portes et condamner l’avenir. Ainsi, la présomption d’incurabilité permet d’anticiper l’échec, de le justifier et de se prémunir contre tout risque ultérieur de réussite. On l’a fait pour l’alcoolisme et la schizophrénie avec pendant un certain temps un certain succès.
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Fiche : Alcool
Bleu, blanc, rouge… ou rosé, quand ils viennent en Provence, pour nos amis anglais.

Sous sa bannière colorée, il fait bon vivre en France, le pays du vin où même des villes et des régions portent le nom de vins que tout le monde boit et même les enfants, à l’école, il n’y a pas si longtemps.

 

Il est souvent le premier produit que l’on essaie et le dernier, c’est la drogue universelle : boisson de fête, aliment, médicament, breuvage sacré, fortifiant ou produit de défonce, l’alcool accompagne la consommation des autres psychotropes (cannabis, médicaments de substitution aux opiacés, benzodiazépines, héroïne, cocaïne…) et celle du tabac dans 95% des cas.

Il est utilisé pour potentialiser l’effet des drogues ou adoucir la « descente » voire servir de produit de remplacement.

La législation qui encadre sa consommation est un modèle de précision, au milligramme prés, elle détermine selon les individus, les lieux et les circonstances, ce qui est autorisé ou pas et les sanctions qui en découlent.

Même Hannibal Lecter n’était pas aussi surveillé, et pourtant…

Le risque alcool concerne directement 5 millions de personnes qui en consomment et indirectement le double ou le triple qui n’en consomment pas.

Car même s’ils n’apparaissent pas dans les statistiques, conjoints, enfants, famille et entourage proche paient a l’alcool un lourd tribu.

En médecine générale le problème alcool concerne 50.000 consultations par semaine. Or il n’y a que 170.000 places en alcoologie : on parle de l’ « Iceberg Alcool ».

Mais un iceberg ça fond…

Concepts nouveaux et rénovés

Concept de santé publique dont l’objectif est d’agir sur la qualité de vie des personnes. Elle vise à prévenir et limiter les conséquences négatives des addictions et des usages en général (échange de seringue, TSO, kits de sniff, vapotage). Pragmatique , immédiate et sur mesure, elle permet des résultats moins ambitieux sur le plan thérapeutique mais souvent plus efficients, rapides et tangibles. Aujourd’hui elle s’applique à l’alcool.

Le sevrage reste un objectif mais il change de place. Ce n’est pas un pré requis, il n’est pas obligatoire. Il vient clore le processus de guérison et non le remplacer. Et l’on cesse d’en faire une panacée en intégrant ses effets potentiellement délétères lorsqu’il est contraint et non souhaité ou préparé.

 

Le patient en est l’acteur, il commence quand il veut, comme il peut, il reprend le contrôle de sa vie, se réinvente en buvant ou pas, dans sa zone de confort. C’est « intéressant » .

 

Termes utilisés par les Québécois pour définir positivement le projet individuel d’équilibre avec l’alcool qu’on soit abstinents ou pas.

 

La fin...

La représentation traditionnelle de « l’alcoolique à vie » buveur invétéré alcoolo dépendant a fait son temps.

Trop caricaturale et désobligeante elle a éloigné du soin ceux qui en avaient besoin et laissé de côté la majorité des personnes qui sans être « alcooliques » avaient un problème avec l’alcool, il était urgent de changer d’approche. Avec le temps « Alcoolique » était devenu un terme médical péjoratif pour dire ivrogne.

Or il y a de nombreuses façons de boire trop, de boire mal, de boire quand il ne faut pas, de boire quand on ne supporte pas de boire, de boire et de faire n’importe quoi pour qu’on ne s’intéresse qu’aux « alcooliques ».

On parle désormais plus simplement de « problèmes lié à l’alcool » et ils sont nombreux et divers. On se fixe comme objectif la « réduction des risques et des dommages », l’abstinence n’est plus l’option unique, ni obligatoire, on peut continuer à boire et néanmoins consulter. C’est un changement de paradigme. On entre dans le vrai !

Cela fait vingt ans qu’il se cache, qu’elle « boit sous l’évier », celui ou celle qui boit n’offense pourtant personne.

« Mon corps est mon pays, il est sous ma juridiction, j’en suis le souverain et les frontières de mon corps sont sacrées. Ce qui y pénètre ne regarde que moi, personne ne peut etc… » Cet article de la constitution argentine sur les libertés individuelles est on ne peut plus clair :

mêlez-vous de vos affaires, vous, les bien intentionnés, hier au nom de la morale, aujourd’hui au nom de la santé…C’est un peu rude mais c’est pour la bonne cause, le sentiment de culpabilité est un obstacle au soin trop important pour qu’on chipote.

Il faut dire haut et fort que le seul fait de boire ne peut justifier qu’on soit désigné coupable et qu’on se sente honteux. En termes moins emphatiques, pour ne pas dire avec plus de sobriété, la loi française dit la même chose : on a le droit de boire en toute légalité chez soi ou dans un espace privé, et même de se saouler, on l’avait presque oublié. Cela est d’autant plus essentiel que culpabilité et honte ne sont solubles que dans l’alcool et que celles et ceux qui les subissent vont souvent consommer de plus belle.

Désormais, le médecin n’a plus besoin de jouer à cache-cache avec son patient soupçonné de boire pour le faire avouer ou, au contraire, partager son déni, chacun épargnant l’autre : l’un de son aveu, l’autre de son impuissance.

Souvent le déni a été un modus vivendi de la relation médecin/malade, presque une forme de politesse, funeste, mais préférable à l’épreuve de force avec le seul objectif de sevrage « obligatoire et définitif », dont les résultats étaient connus d’avance.

Il existe désormais un espace ou le patient n’est plus victime du diagnostic d’« alcoolisme », un espace où il peut exister comme un homme ou une femme, à son âge 40, 50, 60 ans, il était temps.

C’est aussi un espace pour la clinique : on sort du tout ou rien. La notion de service médical rendu appliquée aux médicaments avant autorisation de mise sur le marché pourrait aussi bien s’appliquer aux diagnostics, qui ne sont pas exempts d’effets secondaires. Certains sont des mises à mort symboliques qui paralysent les médecins et dont les patients ne se relèvent jamais.

Si l’ « alcoolisme » avait une réputation d’incurabilité, c’est parce qu’on fixait d’emblée la barre trop haut, pour les patients…et pour les médecins. On s’y prenait mal.

La situation était paradoxale : le sevrage réussissait toujours mais ne tenait jamais et pourtant les médecins continuaient à le pratiquer.

Les demande étaient si pressantes, les situations de détresse si profondes qu’il leur était difficile de refuser. D’autant plus que l’on pensait que c’était par le sevrage que tout commençait et finissait. On s’aperçoit maintenant qu’il vient plutôt clore le processus personnel, original et plutôt long, de la guérison.

On est passé de la prescription d’une solution invariable et unique, la même pour tous, à une approche individuelle, clinique. Et pour cela on a plus que jamais besoin de la collaboration des patients.

Le « Patient collaborateur »

A moins que ce soit le médecin car en addictologie, le soin se négocie.

Les savoirs sont partagés, à égalité, même si cette égalité est asymétrique, entre le soignant et le soigné. A cette condition, on peut élaborer conjointement des stratégies sur mesure, les évaluer pas à pas, entrer dans les détails, être plus près de la réalité, plus pragmatique. Les patients ont déjà une longue histoire, beaucoup ont déjà fait des sevrages seuls ou pas, on fait des « pauses », ont arrêté de boire dans certaines circonstances, en présence des enfants, au travail, au volant, ont arrêté les alcools forts, retardé le moment du premier verre…

Nos patients se connaissent, on aurait tort de négliger leur opinion et leur expérience parce qu’on a de belles idées. Ce n’est pas le patient tel qu’on l’imagine qui est au centre du soin, c’est le patient réel en relation avec le médecin. Cet homme ou cette femme reste à découvrir, ça peut valoir le coup ! En effet…

Recherche en addictologie : la « Street pharmacology »

Tous les médicaments qui ont marqué un réel progrès dans les addictions (et même dans certains troubles mentaux) ont été découvert par des patients avant d’être testés par la médecine de premiers recours, puis validés scientifiquement et enfin produits par l’industrie pharmaceutique.

Des antalgiques comme la Méthadone* et la buprénorphine ont été détourné par des toxicomanes pour traiter leur dépendance aux opiacés, le Bacloféne*, un décontracturant, pour traiter la dépendance à l’alcool, des stimulants comme les amphétamines et la cocaïne, pour canaliser les symptômes d’hyperactivité bien avant la découverte de la Ritaline*, la E-cigarette pour les fumeurs dépendants ou le CBD pour la dépendance au cannabis.

En matière d’addictologie, le circuit est toujours le même, il part de la rue avant d’y retourner. Des centaines de milliers de chercheurs bénévoles, très motivés, infatigables, expérimentent en permanence des produits, cherchent des solutions, prennent tous les risques, communiquent entre eux sans arrêt et finissent forcément par trouver ce qui deviendra un médicament dont ils pourront bénéficier. En terme d’auto-support, on ne peut rêver mieux.

Que faut-il faire et quand le faire ?

  • Quand un parent qui n’est pas en état de conduire vient chercher son enfant à l’école, que faut-il faire ?
  • Quand un ouvrier sur un chantier ou un médecin dans son service sont visiblement alcoolisés, qui va leur parler ?
  • Quand un patient vient en état d’ébriété chez le médecin renouveler son ordonnance de psychotropes ou se rend à la pharmacie pour se la faire délivrer, doit-on refuser ?
  • Faut-il recevoir une personne alcoolisée ?
  • Quelles sont les conditions de retrait ou de maintien dans un poste de travail ?
  • Si un salarié renvoyé chez lui a un accident sur le trajet, qui est responsable ?
  • Que faire face à l’agressivité ou pour éviter qu’une situation dégénère ?
  • Comment alerter sans dénoncer ?
  • Dire à quelqu’un qu’il est ivre ? Alcoolique ? Un peu fatigué…
  • Quelle est ma responsabilité, comment évaluer les risques, sur qui m’appuyer quand je suis professionnel dans l’insertion, la formation, le transport, la PMI ?

Dans tous les lieux ouverts au public, les professionnels peuvent être confrontés à ce genre de problèmes. Si on a anticipé, s’il y a eu une réflexion et une élaboration collective des réponses possibles et que l’on s’est formé, on peut au moins éviter de répéter les réactions et les décisions inappropriées. C’est le minimum que l’on est en droit d’attendre d’une entreprise, d’une institution. Cette démarche peut s’intégrer dans une réflexion collective interne (direction, encadrement, personnel, comité d’hygiène, médecine du travail) sur les risques professionnels. Mais aussi s’appuyer sur de nombreuses ressources externes.

Le « Dépendant » institutionnel

Il arrive que des gens, plus ou moins alcoolisés, viennent mettre leur « drame en scène » dans une institution, une association qu’ils ont “adoptée”. Ils ne sont pas violents, ni agressifs, mais ils sont bruyants, très démonstratifs, ils ne se laissent pas ignorer. Ils occupent tout l’espace, accaparent tout le monde, inquiètent, insistent, s’installent, ou partent mais reviennent. Épuisants, ils suscitent chez les professionnels des réactions… contrastées. Ce sont souvent des personnes isolées qui peuvent trouver leur place dans des groupes d’entraide ou appeler des services d’écoute. A l’inverse et sans doute plus inquiétant, le « bon patient », le patient parfait, lisse et compliant que l’on ne reverra jamais (La consultation blanche).

Agressivité, violence verbale, plus rarement physique, sont souvent rapportées par les professionnels des services d’urgence, d’accueil de nuit, d’accueil de populations précarisées. Parfois ces situations se résolvent si on peut recevoir rapidement la personne dans un lieu adapté, pour voir de quoi il retourne. Mais parfois aucun dialogue n’est possible, il y a des effets de groupe, la situation relève du « maintien de l’ordre ». La répétition de tels événements révèle une inadaptation du dispositif d’accueil.

Ah non ! C’est le premier réflexe. Mais si la personne, bien qu’alcoolisée, a quand même honoré son rendez-vous?

Ou, si « être à jeun » elle a depuis longtemps oublié ce que ça signifie et qu’à jeun vous ne la verrez jamais.

Ou si elle n’est pas si « bourrée » que ça et qu’on peut parler ?

Venez comme vous êtes ! Et tant pis si vous êtes bourré ! Pas tant mieux mais quand même, il est important de « sécuriser les consommations » pour avoir les meilleures conditions d’entretien possible.

Alors on peut prendre un temps pour parler, sait-on jamais. Ou bien dire la difficulté qu’on a à travailler dans ces conditions, proposer un autre rendez-vous, voire poser la question du soin. Proposer des orientations… On ne risque que de résoudre deux problèmes à la fois, celui de l’accueillant et celui de l’accueilli.

Le soin

Les médecins parlent de réduction des risques et des dommages mais avec les patients il est plus pertinent, pour dire la même chose et un peu plus, de parler de tempérance à seuil adapté ou de “nouvelle sobriété”.

 

Le problème des addictions est suffisamment banalisé pour qu’on puisse l’évoquer lors d’une consultation chez le généraliste, à l’occasion d’un bilan de santé, d’une urgence, d’une grossesse, avant une opération…, quelle qu’en soit l’occasion, essayons d’aborder les dommages afin d’essayer de les contrôler.

 

DRY january : Pour tous, démarche volontaire pour évaluer sa consommation certes, mais surtout voir ce qui va mieux et en déduire donc les dommages liés à la consommation !

Tout professionnel du secteur médico-social peut être sollicité. La demande est souvent motivée par une conséquence récente et fâcheuse d’un problème d’alcool. Ce n’est pas toujours le bon moment ni le bon endroit mais c’est peut-être la première fois depuis dix voire vingt ou trente ans qu’il ou elle a pris l’initiative de parler ou au contraire c’est la énième fois qu’elle en parle mais sans résultat.

Il va falloir être a la hauteur d’une situation pour laquelle on n’a peut-être pas été préparé. A ce stade, il suffit de présenter l’offre de soin, elle est aujourd’hui diversifiée et adaptée. On peut expliquer que l’abstinence n’est plus un préalable que chacun peut être reçu comme il est et accompagné rapidement. On ne va pas exiger de lui l’impossible… C’est un discours nouveau qui suscite en général l’adhésion. Il existe de nombreux professionnels et de nombreuses structures spécialisées afin d’aider le patient à atteindre ses objectifs.

Oui bien sûr, mais en vaut-il la peine ? Les bénéfices attendus arriveront-ils à compenser tout le pouvoir que le produit apporte sur la réflexion, la douleur, les sentiments ? Le pronostic dépend de la réponse que le patient apportera à la question. Y a-t-il quelque chose qui pourrait faire le poids, aurait-il une idée ? Pas pour le moment ? Non ? Oui ? Si c’est oui, pour réaliser son idée, il lui faudra traverser une période pénible pleine de confusion, d’obstacles et de bonnes raisons de renoncer, seulement soutenu par une idée, mais il y a toutes les raisons d’être optimiste, une idée dont le temps est venu est irrésistible.

 

Le buveur s’enivre pour s’évader, fuir la bassesse, l’indifférence et l’ennui, c’est un romantique. Le buveur joue sa vie, il n’a pas peur, il est libre, il s’en fou, c’est un désespéré. Ivre, il a de la densité, il est présent, ultra lucide, vivant, il a du style ! Boire élève son esprit comme le verre qu’on présente au ciel avant de trinquer. L’ivresse est une démarche spirituelle, ivre on existe, ce n’est pas pour rien que le vin est sacré. Contre quoi pourrait-il échanger ça ?

 

L'entretien

Les patients racontaient souvent l’histoire d’une violente envie de boire qui les a pris après (voire pendant) une consultation et les avait précipités dans le premier bistrot venu, paniqués par le projet de soin radical, aussi impérieux qu’inaccessible qu’on leur proposait. Ce n’est pas ce qu’on attend d’un entretien.

 

Aujourd’hui on s’efforce d’accepter les patients tels qu’ils se présentent sans préjuger de ce qu’on va leur proposer, mais curieux d’apprendre et confiant. Pourquoi consulte-t-il aujourd’hui, qu’est-ce qui se passe, comment ça va ? Il pourra dire, les problèmes qu’il a avec l’alcool, ce qu’il boit, depuis quand et comment, ce que ça lui apporte et ce que ça lui enlève, ce qu’il souhaite dans l’immédiat, ce qu’il imagine pouvoir faire pour que ça change, ce qu’il a déjà essayé, ce qu’il a compris, ce qu’il ne veut pas. Le soignant présente l’éventail des ressources et des possibilités, ce que l’on peut faire de suite et ce qui prendra plus de temps, on va y réfléchir on décidera ensemble, il faut essayer.

Au fur et à mesure de l’entretien, le patient s’apaise, se détend, le soignant trouve son naturel. Dédramatisé, l’échange devient plus naturel, fluide, des perspectives s’ouvrent… il y avait longtemps. Chacun a trouvé un allié, le médecin pour le soin, le patient pour se soigner. C’est ce que l’on attend d’un entretien.

Les moyens

Il y a de nombreuses possibilités : traitement médicamenteux ambulatoire, soutien psychologique, psychothérapie comportementale, systémique, d’inspiration analytique, séjour de rupture, prévention des risques identifiés, réparation de dommages, hospitalisation, traitement d’une dépression, d’un trouble psychiatrique, arrêt de travail, bilan de santé, sevrage, post cure, communauté thérapeutique, etc… Les moyens ne sont pas tous médicaux : changement climatique, groupe de parole, ligne d’écoute, reprise d’une activité physique, relaxation, « déménagement », changement d’activité, changements familiaux, réorientation professionnelle, formation, curatelle, institutionnalisation…

– Et pourquoi pas un chien ?

– Ce n’est pas sérieux Docteur !

– Ah bon ?

 

Baudelaire (le spleen de Paris)

« Il faut être toujours ivre. Tout est là : c’est l’unique question. Pour ne pas sentir l’horrible fardeau du Temps qui brise vos épaules et vous penche vers la terre, il faut vous enivrer sans trêve. Mais de quoi ? De vin, de poésie ou de vertu, à votre guise. Mais enivrez-vous. Et si quelquefois, sur les marches d’un palais, sur l’herbe verte d’un fossé, dans la solitude morne de votre chambre, vous vous réveillez, l’ivresse déjà diminuée ou disparue, demandez au vent, à la vague, à l’étoile, à l’oiseau, à l’horloge, à tout ce qui fuit, à tout ce qui gémit, à tout ce qui roule, à tout ce qui chante, à tout ce qui parle, demandez quelle heure il est ; et le vent, la vague, l’étoile, l’oiseau, l’horloge, vous répondront : Il est l’heure de s’enivrer ! Pour n’être pas les esclaves martyrisés du Temps, enivrez-vous ; enivrez-vous sans cesse ! De vin, de poésie ou de vertu, à votre guise. »

 

Productions de terrain

SAVA : Sevrage Alcool Volontaire Accompagné
SAAD : Sevrage Alcool à Domicile

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SOS Alcool 7 Jour Sur 7
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Fiche : Les drogues comment s’y reconnaitre ?

Vous savez qu’on ne peut sans dommages passer sa vie en dehors des réalités. Les états seconds sont faits pour être second et les états premiers premiers. Alors pas de complexes, on en sait assez sur les drogues si on sait compter jusqu’à deux. Ce n’est pas le cas de nombreux usagers dont la grande expérience des drogues ne saurait constituer un savoir. Bien qu’ils en connaissent tous les arbres ils sont perdus dans la foret, ce n’est pas votre cas.

 

Les drogues n’ont pas d’effet propre. Elles agissent comme déclencheur d’effet sur le cerveau par l’intermédiaire de récepteurs. C’est le cerveau qui produit l’effet. Les drogues sont les doigts les récepteurs les touches et le cerveau le piano, c’est lui qui fait la musique. C’est pour cela qu’aucune drogue ne peut avoir un effet inconnu du cerveau et qu’on peut dire en corollaire : « Il y aura de nouvelle drogue le jour où il y aura de nouveaux cerveaux. »

 

Classification des drogues selon l’effet recherché

Les drogues ne peuvent provoquer que 5 effets principaux  (classification de Lewin adaptée)

Les Euphorisants : Propriété de l’opium et de ses dérivés, l’Héroïne, la morphine, la codéine qui forment la famille des Opiacés. Ils provoquent une sensation d’euphorie calme, de bien-être extrême, d’extase. Suivi d’une période de somnolence nausées vertige. Ils peuvent provoquer des over dose, ils induisent une forte dépendance physique. Le sevrage provoque un état de manque. Il existe pour cette classe de stupéfiants des médicaments de substitution (méthadone et buprenorphine).

Les Excitants (ou stimulants): Propriété de la Cocaïne, du crack, des amphétamines, de la Ritaline* du khat, et de l’ecstasy. Famille des excitants ou stimulants. Ils provoquent une stimulation intense, une sensation de puissance intellectuelle et physique, et d’euphories suivies d’une période de descente faite d’anxiété, d’irritabilité, de dépression. Ils Induisent une forte dépendance psychologique incitant à consommer sans cesse « Craving ».

Les Sédatifs : Propriété des Somnifères et Tranquillisants (benzodiazépines). Effet anxiolytique, anti-stress, indifférence tranquille suivit le lendemain d’un état de marasme plus ou moins marqué. Ils sont sans danger aux doses thérapeutiques mais au long cours et à forte dose ils induisent une dépendance physique dont le sevrage très long et difficile expose au risque d’épilepsie et de décés. Le mélange avec l’alcool est catastrophique.

 

Les Enivrants : Propriété de l’Alcool de l’éther, des solvants et du protoxyde d’azote (gaz hilarant). L’intoxication aigue d’alcool ou ivresse n’a de secret pour personne pas plus que la gueule de bois qui la suit. L’intoxication chronique d’alcool induit une forte dépendance physique, le sevrage expose au risque d’épilepsie et de délirium tremens. Le mélange avec les sédatifs est catastrophique.

 

Les Hallucinogènes : LSD, Psilocybine, Peyotl, Mescaline, Datura, Iboga ont un effet trop violent pour une utilisation régulière. La kétamine fait exception, il y a des consommateurs réguliers (mais de doses inferieures aux doses hallucinogènes) qui peuvent développer une dépendance psychologique..

 

Le cannabis. La plus vielle, la plus répandue mais la moins connue des drogues parce que à la différence des autres drogues elle agit sur de nombreux récepteurs disséminés dans l’organisme, elle est imprévisible, difficile à étudier. Le cannabis peut selon la dose, la personne ou le moment avoir des effets différents, en fait de façon atténuée les cinq catégories d’effets.

 

Nous ne pouvons décider de ce que nous ressentons mais avec les drogues c’est diffèrent : on décide du moment, du type d’effet et de son intensité. Sans drogues nos émotions sont dues aux circonstances de la vie, au hasard, à ce qu’on fait, à ce qu’on choisit. La vie pianote mais nous avons notre mot à dire et avec le temps on apprend la musique. Avec les drogues on se voudrait maitre de la musique mais les drogues sont brutales, on tape des poings sur le piano, toujours sur les mêmes touches, le piano se dérègle et ne produit bientôt qu’une improbable cacophonie.

 

Et aussi...

Il y en a des centaines. Les produits sont « nouveaux » ainsi que les pratiques mais pas les effets. Ils sont souvent associés à la pratique du chemsex. Ils sont recherchés pour leurs effets « planant » excitant ou calmant plus ou moins euphorisants avec des variations selon les individus, les produits, les doses et les voies d’administration. A petite dose il peut y avoir des consommateurs réguliers.

  Méthadone* et buprénorphine (Subutex* ) sont des médicaments morphiniques de longue durée d’action dont l’effet euphorisant présent aux premières prise s’éteint vite ( en 2 a 3 jours) . Ils n’agissent que sur l’état de manque des opiacés. Pris selon les règles ils agissent efficacement sur l’état de manque sans effet psychotrope ajouté. Ils n’y a donc pas de tendance a augmenter les doses mais certains peuvent être surpris de ce manque d’effet communément appelé, état normal. Particularité : La buprénorphine est un opiacé incompatible avec tous les autres opiacés.

 

La classification par effet permet de connaitre l’effet des drogues… qu’on ne connait pas. Elles prendront forcement une place dans la classification de Lewin. Seuls les modes d’usage peuvent être nouveaux, on pourra les connaitre rapidement en consultant les bulletins d’enquête TREND (Tendance Récentes Et Nouvelles Drogues) de l’OFDT. Le drogues ne sont que des déclencheurs

 

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Fiche : Tabac
Nicotiana tabacum

C’est en Amérique que commence l’histoire du tabac. Si, faute de sources écrites, on ne peut en dater l’usage, les colons espagnols et portugais des premières expéditions de « Découverte des Amériques » en rapportent la consommation médicinale et sacrée par les Natifs.

Tabacologie, le tabac qu’est-ce que c’est et qu’est-ce que ça fait ?

« Substance PsychoActive : toute substance (naturelle ou synthétique) qui, lorsqu’elle est ingérée ou administrée, altère l’activité mentale, comme les fonctions cognitives ou l’affect.» (OMS)

Les Substances Psycho Actives sont de trois sortes : les dépresseurs, les stimulants et les perturbateurs. Leurs effets, plus ou moins combinés sont : l’euphorie, l’excitation la sédation l’hallucination, l’ivresse.

D’abord on consomme les substances psychoactives pour les effets qu’elles procurent. On veut se désinhiber pour favoriser la communication, avoir un regain d’énergie, stimuler ses perceptions, se détendre. Mais surtout on en consomme pour le plaisir qu’elles procurent.

Pour autant, l’usage de SPA n’est pas sans conséquences et présente plusieurs risques : la toxicité aigüe à l’image d’une personne ivre qui aurait un accident de la route, la toxicité chronique d’un fumeur qui développerait des bronchites chroniques. Ces deux formes d’intoxication nuisent à la santé, au bien bien-être physique, mental et social de l’individu. Le troisième risque associé à l’usage est la dépendance à la fois physique et psycho-comportementale, celle qui pousse à continuer à consommer, même en cas de toxicité chronique. Il s’agit d’un état pathologique et l’on parle alors d’addiction.

L’addiction est une perturbation du système de récompense, un trouble de la perception de ce que l’on pense être bon ou mauvais.

Certaines substances, lorsqu’elles sont consommées, certaines actions, provoquent dans le cerveau (dans l’aire tegmentale ventrale pour être précis) une sécrétion de dopamine, la fameuse « hormone du bonheur ». Le cerveau va ensuite garder en mémoire et associer ce plaisir à l’action qui l’a procurée : c’est ce qui permet nous de reconnaitre ce qui nous est bon. Mais si une consommation de substance psychoactive ou un comportement particulier, qui procure beaucoup de plaisir et de soulagement, est répété ou trop régulier, ce système de récompense peut être perturbé et les plaisirs « naturels » passer au second plan.

Une dépendance physique se crée alors à ces substances ou actions. C’est tout le système qui est perturbé : on entre dans une situation d’addiction, un trouble de l’usage mais surtout du désir.

Car ce qui caractérise l’addiction c’est cette notion de désir, de craving : une envie irrésistible de consommer/d’agir qui n’a rien à voir avec le sevrage physique.

C’est à ce moment que l’addiction s’autonomise et échappe au contrôle de l’individu : malgré une envie indéniable, il est parfois impossible de ne pas consommer.

• Prévalence du tabagisme en France que la population générale : 25,5 %.
• Le tabac est la première cause de mortalité évitable en France : 75 000 morts / an, soit un stade de France chaque année.
• 2 fumeurs sur 3 meurent directement du tabac : cancers, maladies cardio-vasculaires, diabètes, maladies des poumons (BPCO)…
• La nicotine du tabac est l’une des substances psychoactives les plus addictives : 1/3 des fumeurs sont dépendants.
• Même les cigarettes occasionnelles peuvent entrainer des dégâts sur la santé et des débuts de dépendance.
• Plus on arrête tôt, mieux c’est ! Il y a toujours des bénéfices à l’arrêt, quel que soit l’âge.

es principaux effets recherchés sont l’amélioration de la concentration, de l’humeur et la régulation de l’appétit.

Lorsque l’on place le tabac dans un cube de dangerosité pharmacologique, on réalise que malgré une intensité des effets faible, sa toxicité et la dépendance qu’il induit sont tous deux parmi les plus forts.

Cancers : ORL, Poumons, Estomac, Côlon, Pancréas, Rein / Vessie, Utérus.
Problèmes cardiaques ++.
Troubles respiratoires : Toux chronique, BPCO, pneumonie, aggravation de l’asthme.
Troubles psychiatriques : risques accrus de dépression et d’anxiété chronique, diminution des effets thérapeutiques des neuroleptiques.
Troubles cognitifs : déclin cognitif général, diminution de la vitesse de traitement de l’information cognitive, troubles de l’attention, troubles de l’apprentissage et de la mémoire.
Autres : troubles de la libido et fonction érectile, cataracte, complications post-opératoires, ulcère gastrique et troubles digestifs, fractures, troubles du sommeil…
Réduction de qualité et de l’espérance de vie ++ : entre 6 et 10 ans de moins.

On fume parce que comme on l’a vu précédemment, le tabac est hautement addictif physiquement, mais également psychologiquement et comportementalement.

 

Lorsque l’on fume, la nicotine contenue dans le tabac mets moins de 10 secondes à arriver au cerveau : le shoot de dopamine est ultra rapide. Le circuit de récompense qui associe cigarette à plaisir se met alors en place très rapidement et il n’en faut pas plus au cerveau pour associer cigarette à plaisir. Le contact répété avec la substance va désensibiliser les neurotransmetteurs et bientôt, il faudra augmenter les doses pour avoir le même effet, ou souffrir d’anxiété.

Mais il faut bien noter que c’est la nicotine du tabac qui provoque cette tolérance et cette dépendance. Les études ont montré que si tabac + nicotine étaient hautement addictifs et très toxiques à cause de la combustion et de la fumée qui contient des goudrons et monoxyde de carbone cancérigènes, la nicotine seule était à la fois bénigne : ni dangereuse ni cancérigène, et très peu addictive !

 

Fumer peut devenir un réflexe, une habite ou un rituel confortable, que ce soit après le repas, avec un café, à heures fixes, en attendant le bus… Parfois la cigarette est amenée par la pression sociale : pour appartenir aux cools de son lycée, se donner une contenance en soirée, avec ses collègues à la pause. Certains fument aussi par ennui : c’est un réflexe que le cerveau amène car c’est une solution rapide, efficace et peu coûteuse en énergie de combler le temps.

 

Ce sont alors des situations et des contextes qui vont générer les cravings : ces envies de fumer, bien que puissantes ne durent que quelques minutes. Le plus efficace pour s’en défaire c’est de fumer et c’est là tout le problème. Néanmoins, en plus de la substitution si elle est acceptée, une des solutions qui marchent sont les TCC avec des astuces comportementales et entretiens motivationnels pour briser ces pensées réflexes et donc les automatismes qui poussent à fumer.

– Estimation du nombre de décès attribuables au tabagisme, Santé Publique France, 2019.

– Vermeulen JM, Schirmbeck F, Blankers M, Van Tricht M, Bruggeman R, Van Den Brink W. Lieuwe de Haan. Association Between Smoking Behavior and Cognitive Functioning in Patients With Psychosis, Siblings, and Healthy Control Subjects: Results From a Prospective 6-Year Follow-Up Study. Genetic Risk and Outcome of Psychosis (GROUP) investigators. 2018.

– Anstey KJ, von Sanden C, Salim A, et al. : Le tabagisme comme facteur de risque de démence et de déclin cognitif : une méta-analyse d’études prospectives . Am J Epidemiol 2007 ; 166:367-378.

Pourquoi arrêter de fumer ?

Quelques chiffres clefs sur l’arrêt du tabac

Votre pression sanguine et vos pulsations cardiaques retrouvent leur rythme normal.

Vous avez complètement éliminé de votre cors le monoxyde de carbone. Vos poumons commencent à chasser mucus et les résidus de fumée. Votre corps ne contient plus de nicotine. C’est à ce moment qu’un syndrome de manque peut apparaître.

Votre odorat et votre goût s’améliorent, votre respiration aussi. Votre énergie augmente.

Dès la fin de votre dernière cigarette, vous contribuer à assainir votre environnement : les odeurs liées au tabac disparaissent, les murs, tissus et vitres ne jaunissent plus et se salissent moins vite.

Les problèmes respiratoires et la toux du tabagisme s’apaisent, votre voix devient plus claire. Votre souffle continue de s’améliorer : vous êtes de moins en moins essoufflé. Votre peau commence aussi à mieux se porter : votre teint s’éclaircit, vos rides sont moins marquées, vos dents sont plus blanches, votre haleine devient plus agréable. Les troubles de l’érection chez l’homme disparaissent ou diminuent, la fertilité chez l’homme comme chez la femme augmente. Le stress physique diminue : vous êtes plus calme, concentré·e, serein·e. Cela signifie que vous avez réussi votre sevrage à la nicotine.

Votre risque d’infarctus du myocarde diminue de moitié. Celui d’accident vasculaire cérébral rejoint celui d’un non-fumeur. Le risque de cancer du poumon diminue également, même s’il varie selon l’âge de l’arrêt : à 75 ans, le risque cumulé de décès par cancer du poumon est de 16 % chez ceux qui continuent à fumer, de 6 % chez ceux ayant arrêté à 50 ans, et de 2 % seulement chez ceux ayant arrêté à 30 ans.

Globalement, en arrêtant le tabac, votre espérance de vie augmente : en arrêtant à 40ans, elle augmente de sept ans, à 50 ans de 4 ans et à 60 ans de 3 ans. Néanmoins, à tout âge, les bénéfices de l’arrêt du tabac sont notables ! Consultez l’article « Il n’y a pas d’âge pour arrêter de fumer ! »

La dépendance physique dure entre 3 semaines et 3 mois en fonction des personnes : c’est le temps moyen pour que les récepteurs nicotiniques reviennent à un taux normal.

Dès votre dernière cigarette, vous préservez votre entourage des dangers du tabagisme passif et montrez aux plus jeunes l’image d’un adulte non-fumeur.

Dès la fin de votre dernière cigarette, vous contribuer à assainir votre environnement : les odeurs liées au tabac disparaissent, les murs, tissus et vitres ne jaunissent plus et se salissent moins vite.

Arrêter seul ou être accompagné par un professionnel ?

On l’entend souvent : ce qui compte dans l’arrêt du tabac, c’est la volonté. Il est vrai que la plupart des fumeurs arrêtent sans l’aide de professionnels de santé, en diminuant progressivement le nombre de cigarettes fumées par jour ou d’un coup. Au besoin, ils utilisent des traitements de substituts nicotiniques en vente libre à la pharmacie.

 

Groupes d’entraide en ligne, #MoisSansTabac … arrêter de fumer en groupe peut être très bénéfique. Les groupes d’ex-fumeurs, présents en particulier sur Facebook permettent d’échanger des ressentis, de poser des questions, de recevoir des conseils…

 

Être accompagné par un professionnel de santé dans son arrêt du tabac, c’est 70% de chances en plus de réussir son sevrage (source : https://web.archive.org/web/20231201233217/https://www.tabac-info-service.fr/j-arrete-de-fumer/j-arrete-de-fumer-seul-ou-accompagne). Qu’il s’agisse de votre médecin traitant, d’un tabacologue ou de tout autre professionnel de santé, ces professionnels sauront vous conseiller des méthodes adaptées à votre tabagisme.

Quelles méthodes pour arrêter de fumer ?

Ces substituts, remboursés par la Sécurité sociale, peuvent être prescrits dans le cadre d’un arrêt immédiat, pour réduire la consommation de cigarettes en vue d’un arrêt ultérieur, dans le cadre d’une impossibilité temporaire de fumer (voyage, hospitalisation etc). Ils peuvent être utilisés dès l’âge de 15ans et sont remboursés sans limitation de durée ni de posologie.
S’ils sont contre-indiqués pour les non-fumeurs ou en cas d’allergie ou d’hypersensibilité aux composants, ils sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs, chez les femmes enceintes en cas de poursuite du tabagisme. Ils peuvent également être utilisés par les femmes allaitantes.

Comme expliqué dans le graphique ci-contre, les substituts ne permettent pas une arrivée de nicotine au cerveau aussi rapide qu’une cigarette. Les substituts nicotiniques contribuent en plus à une diminution de l’activité des récepteurs nicotiniques qui se déshabituent
et petit à petit entrainent une diminution de l’envie de fumer.
Cette nicotine médicale est également absorbée beaucoup plus lentement et ne produit pas les effets addictifs de la nicotine fumée : c’est pour cela que les envies de fumer peuvent persister ! Elles sont toutefois fortement atténuées.

 

La cigarette électronique ou vapoteuse


La cigarette électronique ou vapoteuse
Prisée par celles et ceux pour qui la gestuelle est importante, la vapoteuse permet de réduire les risques pour la santé tout en gérant son taux de nicotine. Elles sont également appréciées et utilisées, car elles provoquent le « Throat hit » : une sensation connue et recherchée par les fumeurs.
Elles ne contiennent pas de tabac mais de l’eau, de la glycérine végétale, du propylène glycol, des substances aromatisantes, des solvants, de l’alcool et de la nicotine (bien que certains liquides n’en contiennent pas !) Les dosages sont variables (0, 3, 6, 9, 12, 18, 20 mg/mL) et permettent de doser son apport en nicotine. Les liquides vendus en France sont contrôlés par la certification AFNOR.

« Thérapie brève qui vise à remplacer les idées négatives et les comportements inadaptés par des pensées et des réactions en adéquation avec la réalité. »

Ce sont des thérapies psychologiques qui aident les personnes à modifier et à adapter un comportement ou un système de pensées. Elles agissent à la fois sur l’aspect cognitif qui peut être résumé par la lutte entre la volonté de la personne et l’effet pharmacologique du tabac sur son cerveau. Les TCC jouent aussi sur l’aspect comportemental : toutes les actions fréquentes du fumeur dans son quotidien.

Ces thérapies fonctionnent selon trois principes :

Un comportement renforcé est un comportement qui va se maintenir : si une personne fume quand elle se sent stressée, son comportement tabagique augmentera probablement dans les situations stressantes ;
Un apprentissage souvent répété ne peut se désapprendre : il faudra alors aider le fumeur à mettre en place un nouveau comportement et donc à modifier ses habitudes.
Un tel changement ne peut s’établir qu’avec une forte motivation : à la fois de la part du fumeur, mais également de son entourage
Concrètement, il s’agit d’apprendre et de mettre en place des stratégies d’évitement ou de remplacement du geste de fumer.

Dans certains cas, si le fumeur n’arrive pas à arrêter avec des substituts nicotiniques, un médecin peut prescrire des traitements médicamenteux. Une surveillance médicale est alors nécessaire pour en vérifier l’efficacité et surveiller l’apparition d’éventuels effets secondaires.

Ces traitements sont le bupropion qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale et surtout la varénicline (actuellement non disponible en raison d’un problème de production).

D’autres méthodes peuvent fonctionner comme l’hypnose, l’acuponcture, la sophrologie, les plantes, l’homéopathie, le magnétisme… elles ne sont pas validées scientifiquement mais peuvent vous aider en complément de stratégies validées. Mais attention aux arnaques qui vendent du miracle à prix d’or !

 

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Fiche : Cocaïne et crack
Amphétamines, Ecstasy et Khat
(Famille des stimulants)

La cocaïne se sniffe et s’injecte mais ne peut se fumer que sous forme de crack, elle a un effet rapide mais peu durable.

Pendant une heure ou deux on est infatigable, invulnérable, intelligent, ultra lucide et bien sûr euphorique et puis on redescend aussi haut tôt qu’on est monté, on est nul, on est triste, profondément déprimé, il faut recommencer.

La cocaïne est, aujourd’hui beaucoup plus consommée que l’héroïne (quatre fois plus).

La cocaïne

La cocaïne n’est plus une drogue « réservée », sa consommation s’est démocratisée, multipliée par quatre en vingt ans, elle est en seconde position après le cannabis, bien devant l’héroïne. Complètement banalisée, elle est présente sans complexe sur l’espace public, c’est la « drogue de l’apéro » de l’homme actif. Une drogue bien dans son temps. Performante. Mais pour certains, ça s’emballe et ils ne maîtrisent plus rien. Ils perdent tout, se retrouvent seuls, à la rue, ratiboisés, ils n’y croient pas : “je n’avais pas le profil pour ça”.

Mais c’est surtout sous forme de crack que la cocaïne  « peut faire en 3 mois les dégâts que l’héroïne fait en 3 ans ! » Le Crack présent au début seulement dans les DOM et la région parisienne est aujourd’hui en voie d’extension dans le reste du pays, sous une forme discrète, cocaïne basée ou free-base.

Il y a aussi des émigrés des opiacés qui sont passés à la cocaïne, et comme pour l’héroïne, des poly-usagers qui consomment de la cocaïne, de l’héroïne, d’autre drogues à l’occasion, de l’alcool, et des médicaments de substitution qui servent de monnaie d’échange pour se procurer de la cocaïne ou de moyen pour adoucir « l’atterrissage » après des périodes d’intense consommation. Ce sont souvent des patients suivis sous traitement de substitution qui disparaissent un temps et reviennent consulter très amaigris et pleins de bonnes intentions reprendre leur traitement de méthadone ou de buprénorphine

Le crack

Le crack est de la cocaïne « basée » (avec de l’ammoniaque ou du bicarbonate). Il s’injecte, il est surtout fumé.

Il a les mêmes effets que la cocaïne en plus puissant et plus rapide, c’est de la cocaïne concentrée qui se fume (pipe à crack), mais son action est très brève, 10 minutes seulement.

A ce rythme-là on s’épuise vite, on maigrit à vue d’œil et comme le crack n’est pas donné, les finances aussi sont épuisées. Heureusement, il n’y a pas de dépendance physique on peut aller se mettre au vert, tout arrêter.

La dépendance à la cocaïne et au crack à la différence de la dépendance aux opiacés est discontinue, faite de période de consommation (plus ou moins longues) et de périodes d’arrêt (plus ou moins courtes).

Les « rechutes » sont dues à l’envie « irrésistible » de consommer : le craving. Le craving est directement lié à la rapidité de la montée et de la descente du produit dans l’organisme (effet montagne russ) il est assez spécifique des stimulants au premier rang desquels le crack.

Les conséquences sur la santé

Les effets physiques de la cocaïne peuvent être graves et survenir quelle que soit la dose et la durée de l’intoxication. Ils sont liés à l’augmentation de la tension artérielle, la vasoconstriction, et l’accélération du rythme cardiaque. Il peut y avoir des complications neurologiques (AVC, convulsions) cardiaques (infarctus) et pulmonaires chez les fumeurs de crack. Les lésions de la cloison nasale sont systématiques chez les sniffeurs avec le risque de contamination (hépatite VIH). L’état général se dégrade vite, l’amaigrissement est souvent spectaculaire.

Sur le plan psychique, dans les heures qui suivent la prise de cocaïne, il peut y avoir des effets aigus d’allure psychotique : délire paranoïaque, hallucinations auditive et visuelle, agitation, recherche compulsive de produit.

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