Récit addictions

Première consultation

J7 du premier confinement national, en pleine pandémie de COVID-19. Les médecins généralistes d’Occitanie tentent de se préparer au mieux pour affronter la vague de contamination. Ayant eu vent de la catastrophe sanitaire déployée en Italie, en Espagne et sur notre territoire dans le grand Est, les « centres COVID-19 » se construisent peu à peu et maillent le territoire. Arrêt des consultations de renouvellement de traitement, arrêt des consultations non urgente et utilisation majoritaire de la téléconsultation.
Au début de l’épidémie française nous mettions un masque au travail face aux patients présentant de la fièvre ou de la toux. Rapidement nous avons pris la décision de le porter toute la journée, même lors de nos discussions entre collègue. Nous avons sorti la blouse du placard, puis les pantalons de bloc et les chaussures dédiées au cabinet ; lunettes de protection et gants pour examiner les patients.

Au cabinet, c’est le calme avant la tempête… Très peu de rendez-vous, la matinée écoulée a été vouée à se former aux nouvelles recommandations vis-à-vis du coronavirus, visite du centre dédié à l’accueil des cas de COVID-19 et initiation par mon maitre de stage à la téléconsultation.

La journée passe, vers midi le Dr X me fait signe. Il a dit au dernier patient de ma liste de consultation d’attendre dehors. Les seuls patients à qui l’on demande d’attendre à l’extérieur du cabinet sont les patients ayant une suspicion de coronavirus. Je me dirige vers la sortie, tout de blanc vêtu, le masque sur le nez et encore sur les nerfs de la demi-heure passée au téléphone avec la patiente précédente pour une histoire de faux certificat d’arrêt de travail… Il n’y a personne qui attend dehors. Depuis le couloir, de retours vers mon bureau, je vois un homme assis en salle d’attente. Incompréhensible. Il n’a pas écouté le Docteur lui demandant d’attendre à l’extérieur du bâtiment… Il n’a pas mis de masque pourtant en libre-service à l’entrée du bâtiment pour les patients suspect de COVID-19. Très à cheval sur les gestes barrières, je l’aborde avec un ton agacé :

« Bonjour, vous venez pour quoi ? Vous toussez, vous avez de la fièvre ? ».

Le patient se lève alors, l’air tendu, et avec un faciès crispé et d’une voix douce il me dit :

« Non pas du tout, c’est pour quelques problèmes d’addictions et un renouvellement de… ».
Je le coupe, gêné d’avoir été aussi abrupte avec lui pensant que c’était pour un syndrome grippal.

« Pardon, venez on va en discuter à l’intérieur »

Une fois installé dans le bureau, je me présente, et lui redemande la raison de sa venue.
Il vient d’emménager dans la région, il y a trois semaines, et n’a plus de médecin traitant. Je crée son dossier et commence par lui demander s’il a des problèmes de santé : aucun sur le plan médical, appendicectomie sur le plan chirurgical, pas d’antécédent familial notable. Je lui demande alors ce qu’il prend comme médicaments.

C’est la raison de sa venue : un renouvellement. Incommodé par le masque que je porte depuis le matin qui m’oblige à parler fort et dont les élastiques me cisaillent le visage, je lui dis qu’en cette période il est possible de faire les renouvellement d’ordonnance distance. Il me dit prendre de l’Alprazolam 0.25 mg et du Noctamide pour dormir, avant d’ajouter :

« Mais c’est plus compliqué que ça ».

C’était un euphémisme

Il me raconte son histoire… Il y a environ 10 ans, il a eu un accident de voiture mortel, la passagère est décédée sur le coup. Il m’en donne des détails : “ J’avais sa tête contre mes jambes, je la serrais dans mes bras et sa cervelle était contre le pare-brise. Je suis resté comme ça pendant une heure, en attendant l’arrivée des secours. J’en fais des cauchemars tous les jours “…
Un gros travail psychiatrique s’en est suivi. Après l’accident, un diagnostic de stress post-traumatique a été posé. Le patient a pu bénéficier d’une prise en charge à 100% pour ses soins dans le cadre d’une demande d’ALD pour dépression.

Plus le patient me racontait son histoire, plus je me sentais fautif et honteux de l’avoir si mal accueilli…
Après avoir écouté son récit, j’ai recentré la discussion sur le principal motif de sa venue :

« Tout à l’heure en salle d’attente vous m’avez dit avoir des problèmes d’addiction ? »
En effet, peu après cet accident, il a fini par sombrer progressivement dans la drogue, l’héroïne en particulier, et ce pendant des années. Je le questionne davantage sur sa consommation :

« Héroïne, et vous prenez du crack ? de la cocaïne ? du cannabis ? de l’alcool ?

Pas de cocaïne ni de cannabis, mais du crack j’en fumais presque 4 grammes par jour. Le plus dur c’est l’héro. Durant une longue période j’ai été avec une fille qui avait sur prescription des quantités très importantes de Subutex et de Méthadone. Je prenais jusqu’à 40 mg de méthadone avec le crack et l’héroïne, m’avoue-t-il avant de continuer.
Puis, je suis revenu dans la région, vers mes parents. J’ai prévenu mon entourage, notamment mon beau-frère et ma soeur. Je suis revenu car si je restais une journée de plus avec cette fille, je me tirais une balle dans la tête.
Cela fait 3 semaines que je suis rentré, poursuit-il, j’avais encore quelques réserves d’héroïne et de méthadone, mais presque rien. Je crois avoir fait le plus dur, mais j’ai besoin d’aide pour arrêter… Je suis revenu il y a peu, puis me suis retrouvé confiné, comme tout le monde et je n’ai pas su vers qui me tourner, finit-il par me dire, les larmes aux yeux.

– Vous avez tout arrêté ? A quand remonte votre dernière prise de méthadone et d’héroïne ? je lui demande.

– De l’héroïne la semaine dernière, et sinon les deux premières semaines j’ai difficilement tenu avec 20 mg de méthadone par jour. J’ai perdu 5 kilos en 3 semaines, je ne dors plus, j’ai des sueurs en permanence, de la diarrhée, j’ai beaucoup vomi, mais je pense avoir passé le plus dur … Me répond-t-il.

– Ok, la première chose que je ferai, c’est de vous prescrire un traitement substitutif. On ne va pas vous faire arrêter aussi brutalement, mais je ne sais pas encore combien vous en prescrire, dis-je en explorant de long et en large internet à la recherche de recommandations concernant la prescription de méthadone … Mais, en plus de cette prescription, il faut que vous ayez un suivi avec un addictologue et un psychiatre, vous seriez d’accord ?

– C’est ce que j’attendais, me répond-t-il, c’est vraiment pour cela que je suis avec vous, j’ai envie d’en sortir, de m’en sortir … Vous ne savez pas à quel point ce monde de la drogue est sombre, cher, et le nombre de conneries que j’ai pu faire pour gagner de l’argent afin de me payer cette merde … Je vous l’ai dit : si je restais un jour de plus, je me tirais une balle. J’avais une femme, on a divorcé à cause de mon instabilité. J’avais une maison, un travail stable, et un fils … Cela fait plus d’un an que je ne l’ai pas vu » conclu-t-il. En continuant à parler avec lui, j’apprends qu’il a été viticulteur. Il a récemment retrouvé un travail en tant qu’intérimaire dans la région. Cependant, du fait du sevrage, il le trouve difficilement supportable. Lorsque je lui demande s’il a des idées suicidaires, il me répond que « c’est assez compliqué », sans s’épancher sur le sujet. Je n’ose pas partir plus loin dans la réflexion.

Je l’invite à venir sur la table d’examen pour un examen clinique. Une fois examiné, je lui demande de bien vouloir m’attendre, le temps que je passe sa carte vitale dans le bureau du Docteur X. Je lui dis que je terminerai ses ordonnances en suivant. En croisant le Dr X. dans son bureau il m’interpelle pour me demander comment ça se passe. Il me dit avoir rajouté cette consultation après avoir reçu un message du père du patient, lequel disait :

« Bonjour Docteur, je vous sollicite car mon fils vient de rentrer et n’a pas de médecin traitant. Est-ce qu’il vous serait possible de lui renouveler une ordonnance d’Alprazolam ? Il en prend depuis son divorce de temps en temps. Merci beaucoup ! ».

“Ah ! C’est un peu plus complexe que ça ! dis-je au Docteur. Je lui ai rajouté de la Méthadone et du Noctamide sur l’ordonnance”.

A ces propos, mon maître de stage tombe des nues : il connaît bien le père et le fils. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’il a préféré que je le vois plutôt que prendre lui-même la consultation. Je lui résume la situation et lui demande s’il a des notions de prescription de Méthadone :

« Non, aucune, me répond le Docteur. D’ailleurs, quand j’ai un cas d’addiction, je laisse souvent la main, à des collègues ou à des addictologues pour les prescriptions …

– Ah, dans ce cas je lui demanderai directement ce dont il a besoin pour tenir un minimum … Je lui fais confiance.

– D’après mon expérience, il ne faut jamais faire confiance à un toxicomane. Et ne mets pas trop d’affect dans la consultation, me répond-il gravement. Mais le concernant, je pense que tu fais
bien de le croire car l’accident c’est vrai, le divorce aussi. Je connais très bien son père, mais il n’a pas l’air au courant de toute cette histoire.

– Non, en effet » …

Finalement, je prescris de la méthadone sur une ordonnance sécurisée à 20 mg par jour pendant 14 jours. Je précise sur l’ordonnance une délivrance à la semaine, avec le nom de la pharmacie de délivrance. Je propose au patient un rendez-vous 10 jours plus tard et je lui donne les coordonnées du psychiatre et de l’addictologue.

2ème consultation, 10 jours plus tard

Entre temps, j’ai essayé de joindre un spécialiste en addictologie, sans réussite…
M. P. n’a pu avoir de place ni en addictologie, ni en psychiatrie. En pleine pandémie, les centres d’addictologie et de psychiatrie de Castres ont décidé de ne pas prendre de nouveaux patients. Au centre médico-psychologique, la téléconsultation a été instaurée avec les anciens patients mais on y refuse des nouveaux patients jusqu’à nouvel ordre …

Je continue à faire connaissance avec le patient durant cette deuxième rencontre. Je cherche à savoir ce qu’il compte faire dorénavant, s’il a la possibilité de revoir son enfant de temps à autre. Ses projets de vie restent flous. Il préfère se concentrer sur son sevrage, poursuivant son travail dans la grande distribution.
Ses journées sont difficiles. Lever à 4 heures du matin pour un travail physique. Cela le fatigue d’autant plus qu’il a du mal à s’endormir, et se réveille systématiquement une à deux fois dans la nuit. Ce poste de travail est l’unique semblant de vie social qu’il lui reste, et cela lui permet de penser à autre chose qu’à la drogue. Il s’investit, la direction lui promet un CDI après la période de confinement avec des horaires allégés.

Il n’a pas d’idée suicidaire, n’a pas retouché de produits illicite, et a réussi à se limiter à 20 mg de Méthadone par jour. Il se sent agréablement surpris d’être bien avec ce traitement. Excepté les insomnies et la fatigue, il n’a pas de plainte particulière.

Je lui poursuis la méthadone à 20 mg par jour. Il m’avoue ne pas prendre le Xanax dans la journée. Le travail ne lui laisse pas le temps d’être angoissé ou anxieux et la prise de méthadone matinale lui suffit. Je lui propose alors de continuer la prise de benzodiazépine au coucher et de supprimer les autres.

« C’est une bonne chose lui dis-je, car nous allons diminuer les doses de Xanax et de Noctamide progressivement.

– Nous pourrions le faire pour la méthadone aussi, me répond-il. Je pensais que cette semaine on pourrait passer à 15 mg ».
Lors de la première consultation, je lui avais dit que nous baisserions les doses de méthadone petit à petit, milligramme par milligramme, pour arriver à un sevrage très progressif. Cependant, je lui fais comprendre que ce ne serait pas aussi rapide. Ainsi, je fais le lien entre ses insomnies et un possible syndrome de manque. Je le convaincs de rester à ce dosage encore un moment.
Avant de le raccompagner vers la sortie, je lui dis que je me mettrai en relation avec le psychiatre et l’addictologue pour des rendez-vous rapides, malgré le coronavirus.

Avis de l'addictologue

J’appelle l’addictologue un matin entre deux consultations. Je me présente, puis je lui décris la situation :

« Je vous appelle pour avoir votre avis et quelques conseils quant à la prise en charge d’un jeune patient. Il a 33 ans, et cela fait 2 fois que je le vois pour addictions. Il a eu une consommation de crack, héroïne, Méthadone et Subutex sur Toulouse pendant plusieurs années. C’est un patient qui a fait une dépression grave et un stress post traumatique suite à un accident de voiture mortel il y a 10 ans.

Depuis, il a divorcé, perdu sa maison et son travail. Il a décidé il y a 3 semaines, un peu avant le début du confinement, de changer de vie. Il a repris contact avec sa famille, trouvé un appartement dans le département et trouvé un travail en tant qu’intérimaire. Il a tenté un sevrage seul pendant 2 semaines, avec 20 mg de méthadone par jour et des restes d’héroïne. Puis il est venu me demander mon aide.

N’étant aucunement habitué à ce genre de consultation, j’ai refait le point sur sa consommation et lui ai proposé un traitement par 20 mg de méthadone, délivrance hebdomadaire. Je lui ai également prescrit 0.25 mg de Xanax 3 fois par jour et du Noctamide 2 mg le soir. Il a pris ce traitement pendant 10 jours, sans mésusage. Il persiste une insomnie, des réveils nocturnes, mais le patient me dit que le plus dur est derrière lui.

Dans l’idéal, j’aurais aimé qu’il soit suivi en addictologie par vos soins, mais si ce n’est pas possible, j’apprécierai avoir votre ressenti et quelques conseils pour la suite de la prise en charge de M. P. »

L’addictologue m’a semblé pressée, j’ai peut-être été trop long à lui présenter mon patient. Toujours est-il qu’elle m’a donné une réponse à laquelle je ne m’attendais pas : elle me propose d’augmenter les doses de méthadone à 40 mg dès maintenant et de stopper tout ce qui pourrait être utilisé comme produit de substitution à l’addiction : le Xanax et le Noctamide. D’après elle, peu importe les doses élevées, notamment au début du sevrage, le but est qu’il n’y ait plus de signe de manque du tout. Un détail qui n’en est pas un, il faut prendre la méthadone au coucher, cela aide à dormir pour les patients ayant des troubles du sommeil.

Elle ne m’a pas proposé de rendez-vous, mais se dit disponible pour toute question. La spécialiste termine la conversation en m’assurant que si M. P. venait à être un patient trop compliqué pour une prise en charge en médecine de premier recours, elle n’hésiterait pas à le recevoir en consultation.

3ème consultation, tension, illusion . 18ème jour de traitement substitutif opiacé.

Lors de la 3eme consultation, le patient était totalement changé.
Je l’ai senti tendu, angoissé, il semblait douloureux. Les 3 premiers jours de la semaine passée ont été parfait : plus de fatigue, bon état général avec cependant une constipation qui s’est fait pesante.
Il a pris l’initiative d’arrêter 2 jours son traitement pour retrouver un transit normal. Il ne s’attendait pas à ressentir les symptômes de manque comme au premier jour. Douleurs dans tout le corps, maux de ventre, nausées … Cela l’a mis dans un état de détresse, il se rendait compte pour la première fois de sa dépendance totale à ce « médicament ». « Ça reste une drogue de remplacement, je reste accro ».

C’est effectivement l’ambiguïté fondatrice du traitement de substitution. Est-ce un médicament ou une drogue légale ? Le patient peut être amené à se poser des questions sur le bien-fondé des médicaments prescrits. Le traitement par MSO, est-il une sortie de l’addiction ou bien un simple réaménagement de la trajectoire des usagers de substances psychoactives ? Y a-t-il un réel projet thérapeutique ou est-ce un levier du contrôle social ?

Je tente de le persuader que ce n’est pas une « drogue » mais un médicament :

« Une fois que vous serez stabilisé, que vous aurez repris le rythme de vie que vous décrivez comme normal, nous commencerons à diminuer les doses, jusqu’à arriver à zéro ou presque. C’est certain, vous êtes dépendant, mais nous allons travailler là-dessus ensemble ».

Il a semblé désabusé lorsque je lui ai parlé de ma conversation avec l’addictologue : augmentation des doses, alors qu’il pensait pouvoir diminuer. Nous avons par ailleurs convenu d’un arrêt progressif des benzodiazépines sur une semaine.

Rendez-vous psychiatrique

Il est allé chez le psychiatre, déconvenue supplémentaire.
Il m’a décrit le psychiatre comme un praticien s’adonnant à des dépassements d’honoraires importants, peu enclin à pratiquer le tiers payant. Il lui aurait dit qu’il serait bien qu’il se rapproche du CMP pour la suite de la prise en charge. Il a concédé deux rendez-vous de plus au patient, du fait du confinement et de la fermeture temporaire du CMP.

La conclusion de cette consultation a été de décrire M. P. comme sans problème psychiatrique sous-jacent, la tête sur les épaules.

« Vous auriez besoin d’un suivi avec un addictologue plus que d’un psychiatre » aurait-il dit.
Je ne suis absolument pas en accord avec les propos du psychiatre, et déçu d’avoir adressé mon patient à ce spécialiste. La prise en charge d’une addiction doit être pluridisciplinaire et il y a une grande part psychologique. Le psychiatre lui a tout de même initié un traitement antidépresseur. Il lui a également proposé des neuroleptiques, ce que le patient a refusé.

M. P. semble avoir un lourd passé psychologique avec un stress post traumatique persistant, une dépression grave compliquée d’une addiction marquée. Dans près de la moitié des cas d’addiction, un problème psychiatrique y est préexistant : bipolarité, schizophrénie, troubles anxieux, dépression…

Les troubles psychiatriques sont sous-jacents à l’addiction, parfois révélés par celle-ci ou bien masqué par les substances psychoactives.

La Thérapie Cognitivo-Comportementale aide le patient à se rendre compte de la pathologie qui est la sienne. Elle permet également de mettre en place des réponses adaptées à la prévention de rechutes.

Il faut savoir que même si un patient rechute, ce n’est pas un échec du traitement. La rechute fait partie intégrante du cycle de sevrage. Le patient et le praticien (!) doivent en être persuadés. Prochaska et Di Clemente l’ont montré dans leur cercle de l’addiction. La rechute est un obstacle et non un échec.

(cf. Prochaska J, DiClemente C. Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change. Psychotherapy : Theory, Research and Practice 1982 ; 19 : 276-58 ; (1) : 7-29.)

4ème consultation, 25ème jour de TSO

J’appelle la pharmacie pour les prévenir d’une augmentation des doses de méthadone à 30 mg et non 40 mg comme proposé par l’addictologue. Déjà que la décision d’une augmentation de posologie a semblé affecter le patient, je n’ai pas voulu doubler les doses, me disant que l’on verrait comment en une semaine les choses allaient évoluer.

J’étais plutôt confiant en augmentant les doses. Je pensais pouvoir jouer sur sa fatigue et diminuer ses envies de consommation. Mais une semaine plus tard, le patient me décrit des insomnies plus marquées, et des difficultés à l’endormissement, mis sur le compte du manque de benzodiazépine. Je le trouve bien plus crispé que la fois précédente. La constipation n’est plus un problème. Je décide de le maintenir à 30 mg et de reprendre l’avis de la spécialiste.

Durant cette consultation avec le patient, m’étant plongé dans des recherches sur le monde de l’héroïne et de l’addiction pour ce récit, j’ai assouvi ma curiosité : je me suis mis à lui poser des questions sur son ancienne vie, son ressenti, sur son quotidien sous héroïne, sur sa vision de l’addiction. J’ai été honnête, lui disant que je ne savais rien de ce mode de vie et il a été très enclin à la discussion sur son passé. Il me disait vivre au jour le jour avec une seule idée en tête, trouver la prochaine dose d’héroïne. Le crack était utilisé pour « gérer » la descente d’effet de l’héroïne, la Méthadone et le Subutex pour pallier aux jours sans injections. Il me décrivit la drogue non pas comme un plaisir mais comme une béquille pour éviter les symptômes de sevrage. Une béquille pour se sentir « à peu près » dans un état normal. Il ne veut plus de cette vie d’insécurité, il se décrivait comme une « épave », sans but.

2ème avis spécialisé

J’ai donc repris contact avec l’addictologue pour un nouvel avis devant cette tension constante du patient, et ma crainte d’une rechute rapide.

« Bonjour, Pierre de Clermont interne, je vous ai appelée il y a 3 semaines pour avis sur un traitement de substitution pour un patient en sevrage de substances opioïdes, m’introduis-je.

– Bonjour, je m’en souviens très bien. Je vous avais préconisé un arrêt des benzodiazépines et une augmentation du traitement méthadone, me répond-elle.

– J’ai effectivement arrêté le Xanax et le Noctamide. Le patient était plutôt réticent à l’augmentation de la méthadone. Je lui ai tout de même augmenté la posologie à 30 mg, dis-je en espérant qu’elle ne me fasse aucune remarque sur ma prescription. Je le trouve très tendu, plus mal que la semaine dernière. Il dort très peu malgré les prises de méthadone le soir. Il me dit qu’il était mieux sous Xanax, j’ai voulu prendre votre avis avant de modifier à nouveau son ordonnance.

– En effet c’est une situation compliquée, je pense qu’il ne faut pas que vous soyez fermé à la discussion. Elle hésite deux secondes, puis reprend. S’il en ressent vraiment le besoin, réinstaurez le Xanax ou le Noctamide, pas les deux à la fois. Ce qu’il ne faudrait pas c’est qu’il tombe dans une nouvelle addiction.

– Vous ne ré augmenteriez pas la méthadone dans ce contexte d’asthénie et de tension ? l’interroge-t-elle.

– Non, je pense qu’à votre place je le laisserais à 30 mg de méthadone en sirop et …

– Je l’interromps. Pardon de vous couper, mais je lui ai prescrit en gélule… dis-je à mi-voix.

– HAHAHA, vous lui avez prescrit en gélule ? dit-elle amusée. Alors non, il faut toujours commencer par une prescription de sirop. Et si tout se passe bien pendant 1 AN on peut raisonnablement passer en gélule ».

En effet, je suis à côté de la plaque avec ma primo prescription de gélule … J’ai poursuivi la conversation en lui demandant pourquoi les gélules plutôt que le sirop. Je me suis amèrement rendu compte de mon manque de formation en addictologie (les modules d’addictologie sont en 3e année d’internat). Les explications furent claires : le sirop en premier car il permet moins de mésusage que la gélule. J’ai, après recherche sur le sujet, su qu’en tant que médecin généraliste je n’avais pas le droit de faire cette primo-prescription de méthadone (ce que mon maître de stage avait omis de me dire lors de la première consultation).

« Alors j’ai effectivement introduit le traitement mais à l’aube de la pandémie lors du confinement, je n’ai pas su vers qui me tourner. J’ai fait ce qui me semblait logique.

– J’entends, rétorque-t-elle. Ce n’est pas bien grave du moment que le patient soit remboursé. Si la sécurité sociale commence à poser des questions vous nous mettrez en relation. Mais à l’avenir, vous saurez que la primo-prescription est réservée aux centres spécialisés.

– C’était mon premier patient avec de telles addictions, je ne l’ai appris qu’après avoir fait cette prescription précipitée. J’ai également appris qu’il est préférable d’effectuer un test urinaire avant le début du traitement. Je ne l’ai pas fait malheureusement, dis-je honteux de mon erreur. Est-il est nécessaire d’en faire pour le suivi du traitement de substitution ?

– Non, pas lors du suivi. Le test urinaire est nécessaire à l’initiation du traitement pour éviter de prescrire un traitement de substitution à un patient n’ayant jamais été en contact avec des substances opiacés ».

Contrairement à notre premier entretien, Mme Y. a été très à l’écoute, répondant à toute mes questions. C’est l’aide dont j’avais besoin pour poursuivre la prise en charge de ce patient. Avoir le sentiment d’être épaulé. Elle m’a encore précisé qu’elle était disponible pour le voir en consultation si jamais la situation venait à se compliquer.

Surconsommation, 32 jours de TSO

Lors de la consultation suivante, j’ai bien cru que j’étais dépassé par la situation. Je ne me sentais plus apte à pouvoir suivre Mr P. seul.
Il m’a dit avoir passé une semaine plus que difficile, et sous la pression, l’angoisse et la colère il a fini par « craquer ».
Mr P. m’a parlé de son ex-compagne, celle avec laquelle il était dernièrement à Toulouse. Il consommait avec elle. C’est une femme qui a autant de problème d’addiction que lui, si ce n’est plus. Elle était déjà sous 80 mg de méthadone par jour lorsqu’il l’a quitté pour espérer changer de vie. Elle se serait récemment faite agressée physiquement et blessée gravement (fracture de la mâchoire, du bras). Elle aurait été prise en charge par les urgences sociales (115) pour hébergement d’urgence en sortie d’hospitalisation (elle est sans domicile fixe). Mr P. compte accueillir son amie pour lui venir en aide une fois qu’elle sera remise de ses blessures et que le dé confinement l’y autorisera. Je le mets en garde sur les risques que comporterait cette situation.
Par ailleurs, la direction du magasin dans lequel il travaille en tant qu’intérimaire est revenu sur l’idée d’un CDI à courte échéance. S’il veut poursuivre le travail dans cette entreprise, il devra en plus des heures supplémentaires, maintenir ses horaires 4h00-12h00, sans garantie de contrat de travail.

Ces deux nouvelles, coup sur coup ont détruit le faible équilibre dans lequel sa volonté s’était installée. Pendant 3 jours il a descendu presque 9 bouteilles de vin et consommé ses gélules de méthadone comme des Tic-Tacs.

Je tente une explication médicale par le fait qu’il a assimilé les périodes de stress et d’angoisse à la prise de produit psychoactifs. Il faut qu’il arrive à réagir autrement dans ces situations, et c’est pour cela qu’il a besoin de notre soutien.
Je lui propose une consultation avec l’addictologue. Spécialiste et plus habituée que moi, elle aura des conseils utiles que je ne pourrai pas lui apporter.
Avec cette surconsommation de méthadone, il se retrouverait sur la fin de semaine avec 2 jours à 20 mg, et un jour à 10 mg. Je lui ai proposé de pallier à son manque de méthadone en effectuant un chevauchement :

« Non, je n’ai qu’à subir les conséquences de mes conneries… Et la pharmacie ne commandera les médicaments que trop tard ».

Je n’ai pas insisté, et lui ai laissé le peu de méthadone qu’il avait pour ces 3 jours. Cela m’a déstabilisé. Si je lui concède un chevauchement pour la fin de la semaine, il déculpabilisera à chaque écart de consommation et pensera que je suis toujours présent pour lui augmenter les doses… Ce n’est peut-être pas une bonne chose. D’un autre côté, je préfère qu’il vienne me voir pour 3 comprimés de plus sur une semaine plutôt qu’il appelle son dealer afin de tenir sans signe de manque.
J’ai culpabilisé toute la semaine de ne lui avoir laissé que la moitié des doses pour 3 jours, en espérant au fond de moi qu’il tiendrait sans consommer autre chose que de la méthadone.

Finalement, un jour férié a joué en notre faveur : la pharmacie lui a fourni son traitement avec un jour d’avance, ce qui lui a permis de prendre 30 mg par jour. Il m’a suffi la semaine d’après (39e jour de TSO) de noter un chevauchement d’une journée sur l’ordonnance. Du fait de son emploi du temps Mr P n’a pas pu prendre rendez-vous avec moi. J’ai donc fait un résumé de la situation à mon maître de stage en lui disant que M. P. serait en consultation avec lui cette semaine (46e jour de TSO).

53ème jour de TSO, rechute ?

7 jours après sa consultation avec mon maitre de stage, je devais à nouveau voir le patient.
En début de journée le Dr X. me prend à part pour me faire le résumé de la consultation précédente :

« Tu me diras ce que tu en penses mais je l’ai trouvé excité, tendu. Je ne le sens pas du tout, je pense qu’il nous mène par le bout du nez. Il était sous quelque chose la semaine dernière c’est certain, cela doit être son ex compagne qui l’a fait replonger… Il faut absolument que tu l’adresses à l’addictologue, je ne pourrai pas gérer ce patient au cabinet ».

Mon maître de stage venait de me faire un sombre tableau de Mr P. Rechute, manipulation… C’est là que je me suis rendu compte de l’importance d’une équipe pluridisciplinaire. Dr X. a vu en Mr P. quelque chose que je n’avais pas soupçonné. Multiplier les intervenants permet d’apprécier le degré de manipulation plus efficacement.
Après ces quelques mots échangés, j’ai appréhendé la consultation toute la journée… Je me rendais compte que le maintien du sevrage ne tenait pas à grand-chose. J’étais déçu.

Que peut-on faire de plus pour accompagner ces patients addicts, sous TSO ?

J’ai eu l’impression de m’impliquer et de faire tout ce qui était en mon pouvoir en tant que médecin généraliste pour l’aider, cela n’a pas suffi. Je l’ai pris comme un échec personnel et me suis aperçu à ce moment de l’énorme charge émotionnelle que j’avais mis dans cette relation…
J’aime à le savoir en contact avec l’addictologue prochainement car mon stage arrive à sa fin, je ne pourrai plus le suivre. Les rendez-vous hebdomadaires avec M.P. sont devenus un rituel, j’espère que le changement de praticien ne le déstabilisera pas. Mon maître de stage y passera nettement moins de temps que moi. En effet, si les premières consultations me prenaient 1 heure, les suivantes ne duraient pas moins de 40 mn. Le temps de l’écouter, lui poser des questions, sur son passé, ses projets futurs, sa consommation actuelle et les conseils pour une meilleure observance.

J’ai mis un point d’honneur à le vouvoyer tout au long de ces 2 mois passés ensemble. Malgré le fait que l’on soit du même âge et que la tentation du tutoiement soit importante au vu de nos rendez-vous hebdomadaires…

Peut-être que le fait de faire ce récit en parallèle de mes consultations fait que j’y ai mis plus d’affect ? Il y a également le fait que ce soit mon premier patient ayant une addiction à l’héroïne, qu’il ait préféré me voir plutôt que de prendre rendez-vous avec mon maître de stage ?

D’une semaine sur l’autre je ne cessais de penser à cette consultation du mardi soir. Je savais que le mardi, je finissais tard, car je voyais Mr P. A m’occuper d’un patient de cette façon, m’impliquer comme je le fais dans cette relation ne me permettrait pas de voir beaucoup plus de patients ayant le même problème…

J’accueille donc Mr P. en consultation. Je le sens assez calme, serein même. Je lui demande comment s’est passée la dernière consultation avec le Dr X., et comment il s’est senti sur ces deux dernières semaines. Il me répond simplement : « très bien ». Après les propos de Dr X., je n’arrivais pas à lui faire confiance. Je n’avais jamais ressenti cela auparavant : j’étais suspicieux.

Il a développé sa réponse en me disant qu’il ne s’était finalement jamais senti aussi bien depuis le début du sevrage (j’ai immédiatement pensé « normal si tu as rechuté » !) … La fatigue dont il me parlait s’est estompée, il se sent plus en forme, poursuit son travail en tant qu’intérimaire avec un projet de travail dans une carrière de granit. Il a revu ses enfants le weekend passé. Concernant son ex compagne, ils ont décidé de temporiser leurs retrouvailles de quelques mois. Elle suit un traitement de substitution également et préfère qu’ils soient stabilisés tous les deux avant de se revoir.

C’est la première fois depuis 2 mois que je le vois aussi posé. Je ne comprends pas comment d’une semaine sur l’autre mon maître de stage a pu voir le patient rechuter et manipulateur alors qu’en ce moment il n’a jamais été aussi bien.
Cela réside peut-être dans le fait que le Dr X. n’a jamais mis sa confiance dans un patient avec de telles addictions. Je me rappelle de ces mots lors de ma première consultation avec Mr P :

« Ne jamais faire confiance à un toxicomane.
Je ne sais pas m’y prendre, c’est ce que je leur dis en général : je n’ai pas les compétences pour vous prendre en charge ».
Il a peut-être noirci le tableau afin que je l’adresse à l’addictologue plus rapidement ? Mais peut-être que je me fais VRAIMENT manipuler ? Non, je fais confiance à Mr P. Je ne l’avais jamais vu aussi bien, dans son attitude physique, et dans ses propos. Une preuve en est, cela fait 2 semaines d’affilé qu’il se contente de 30 mg de méthadone par jour sans mésusage.

J’appellerai tout de même l’addictologue pour qu’il puisse avoir un autre appui que le Dr X. en cas de besoin.
Il m’a également parlé de ses deux dernières consultations avec le psychiatre. Les consultations n’ont rien eu à voir avec la première impression. Le psychiatre est revenu sur ses propos et a annoncé au patient une prise en charge au long cours. Il lui a avoué avoir travaillé par le passé en addictologie avec la spécialiste addictologue de Castres et cela lui plaît de reprendre les bases et le suivi.

Mr P. me dit que le psychiatre semblait même très impliqué et ravi de reprendre le travail de suivi avec lui. Le spécialiste a apparemment ciblé immédiatement les sujets à aborder et les points sensibles, ce qui a plu à Mr P, prêt à s’investir pleinement dans la psychothérapie.
J’ai arrêté le suivi de Mr P. lors de la fin de mon stage. LE Dr X ne l’a pas revu en consultation suite à mon départ. Il a poursuivi son sevrage auprès de l’addictologue.

Le temps de la conversation

mars 2022